回顾分析分娩性臂丛神经损伤的高危因素及防范措施

杨丽娟，关鑫，任丽，常靖，付静，曲昌华

（青岛大学附属威海市立第二医院，山东 威海 264200）

分娩性臂丛神经损伤（obsetric brachial piexus paisy，OBPP）（俗称产瘫），是指在分娩过程中胎儿受到产道的挤压以及胎儿在娩出过程中受到不当的牵拉，导致一侧或两侧臂丛神经因受到头肩分离暴力而发生的牵拉性损伤，主要表现为伤侧上肢功能障碍[1]。本文回顾性分析我院近5年来发生的分娩性臂丛神经损伤患儿18例，总结其发生原因及预防措施，有助于产前对高危产妇的风险评估，降低分娩性臂丛神经损伤的发生率。

1 一般资料

收集我院2011年10月-2016年9月分娩新生儿18 956人，发生臂丛神经损伤18例，发病率（0.95‰）与文献报道相似，目前国外报道发生率为0.87‰～4‰[2]，国内文献报道为 0.5‰～0.85‰[3]。其中男10例，女8例，均发生在经阴道分娩过程中，其中产钳助产4例，肩难产10例，巨大儿12例。

2 结果

18例中以巨大儿为主（12例），占总数的66.67%；肩难产患儿10例，占55.56%；产钳助产因素4例，占22.22%。全部患儿出生后均出现不同程度的伤侧上肢功能障碍，给予营养神经等药物对症治疗后14例完全恢复，2例留有轻度功能障碍，1例于上海华山医院手术治疗，术后仍遗留轻度功能障碍。

3 讨论

3.1 分娩性臂丛神经损伤的原因

巨大儿经阴道分娩对母婴均有较大危害，胎儿方面可造成臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血，肩难产甚至死亡[4]。从本院近10年的病例发生可以看出，头位或臀位分娩均可造成新生儿臂丛神经损伤，主要发生于新生儿体重较大经阴道分娩困难者。巨大儿：是指出生时的体重≥4 000 g或大于孕龄的第90个百分位数者。Birch等认为巨大儿已成为臂丛神经损伤的一个较明确的危险因素。损伤机制：当产道、胎位和产力都正常时，巨大儿分娩时造成相对性头盆不相称，影响胎儿在产道内机转，试产过程中出现活跃期阻滞或延长，第2产程延长，易发生头位难产，胎头下降阻滞。尤其是在胎方位为枕后位或枕横位时更易发生。此时产妇产力明显下降，常需外力辅助产力，如产钳、胎吸等方法助产，用力不当即可导致胎儿头肩侧方距离超过生理耐受极限，造成臂丛神经牵拉损伤，或盲目的产钳钳拉直接造成臂丛神经压迫性损伤。

肩难产：是发生产科臂丛神经损伤的主要原因之一，Gei等[5]认为肩难产是分娩性臂丛神经损伤的常见因素。文献报道肩难产占臂丛神经损伤发生因素的45.2%[6]，我们的资料显示约为55.56%。传统的肩难产是指胎头娩出后胎肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能使胎头娩出者，是产科的严重并发症。妊娠期糖尿病血糖控制差者常导致巨大儿，胎儿肩周径明显大于头径，易发生肩难产。其损伤机制：助产者手指钩拉胎儿腋部试图将嵌于产道内的两肩拉出，或头位产时，虽胎头已娩出产道，但由于产妇产力过度消耗，胎儿体重过重，肩周径过大及头盆不相称等原因造成胎肩娩出困难，胎儿嵌顿的受宫腔压力、产妇屏气产力的压迫，助产者用力牵拉或挤压致伤。

助产技术与判断失误：在接生过程中的助产人员的技术水平与神经损伤也有一定的关系，如胎位判断错误，误将胎头转向相反方向，使胎头与胎肩反向分离，由于胎位不正又助产不当导致，如使用产钳、暴力牵拉等。前肩娩出时助产人员按压胎头用力过大，肩颈分离，都将损伤臂丛神经。

3.2 臂丛神经损伤的技术防范

降低巨大儿的发生率：随着社会的进步，生活水平的提高，巨大儿的比率也在增长，巨大儿的发生与很多因素有关，如孕期体重、孕期体重增加数、既往巨大儿史、妊娠糖尿病、经产妇及过期妊娠等。可通过治疗妊娠糖尿病、合理营养（妊娠中期3个月为主）、减少过期妊娠等手段加以控制。将新生儿的平均出生体重控制在3 000 g左右，这样的出生体重很少导致肩难产和产科臂丛神经损伤。

正确处理肩难产：新生儿是否发生肩难产与其出生体重有关，降低巨大儿的发生也可减少肩难产的发生。通过超声检测胎儿双顶径、头围、肩周经、腹围等，以及孕妇宫高腹围的测量，运用多种公式充分估计胎儿大小。有研究发现胎头与胎肩娩出间隔在6 min内对胎儿是安全的，因此，当一种助产手法无效时，应采用其他手法协助肩娩出，以免使用暴力造成臂丛神经损伤。

严格把握产钳等阴道助产的应用指征：对产科各级医师及助产士，应加强接生技术及臂丛神经解剖学知识及其可能致伤因素防范的培训，强化臂丛神经损伤防范意识。

加强高危孕妇的管理和产程监护：对于合并妊娠期糖尿病的孕妇，指导饮食及运动，必要时应用胰岛素，监测血糖情况及胎儿生长发育，避免巨大儿发生；应对己发现胎儿比较大的孕妇，不要让其如一般患者那样处理，如果宫颈成熟，可考虑引产。对于头位估计胎儿体重大于4 500 g、臀围估计胎儿体重大于3 500 g者，应于妊娠39周后择期行剖宫产术终止妊娠；若出现产程延长或阻滞，则应及时进行剖宫产以结束分娩，这样既可避免阴道助产，也可减少产瘫的发生。

[1]张咸中，周学军.产瘫A型Ⅳ度伤手术技巧[J].实用手外科杂志,2014,28(3):243-244.

[2]Gelbermin PB,Ouzounian TG.Spontaneous vaginal delivery:A risk factor for Erb，S spalsy[J].Am J Obstet Gynecol,1998,178:423-427.

[3]高仕民，孟炜，陈亮，等.分娩性臂丛神经损伤危险因素的病例对照研究[J].中华手外科杂志，2002,18（3）：193-195.

[4]乐杰.妇产科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001.148.

[5]Gei AF,Smith RA,Hankins GD.Brachial plexus paresis associated with fetal neck compres-sion from forceps[J].Am-J-Perinatol,2003,20(6):289-291.

[6]刘静芳，刘燕儒.致残性分娩性臂丛神经损伤31例分析[J].实用妇产科杂志，2007,23（3）：170-172.