吕华运用重剂黄芪治疗慢阻肺缓解期经验*

马嘉蓉，刘永刚，韩 玉，姚慧青，赵永祥

1．青海省中医院 (西宁 810000)，2.陕西中医药大学附属医院(咸阳 712000)

·名老中医经验·

吕华运用重剂黄芪治疗慢阻肺缓解期经验*

马嘉蓉1，刘永刚2△，韩 玉1，姚慧青1，赵永祥1

1．青海省中医院 (西宁 810000)，2.陕西中医药大学附属医院(咸阳 712000)

慢阻肺的发病率较高，在缓解期积极治疗能够预防急性发作。吕华主任医师认为慢阻肺缓解期以脾肾亏虚为基本病机，治疗以补脾益肾为基本法则，使用重剂黄芪以培补脾肾，理气泄痰，疗效卓著。开郁纳气之品用量不宜过大，并列举黄芪常用的药对，为临床提供参考。

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的发病率和死亡率呈逐年升高的趋势，据预测，到2020年，COPD将成为全球第3位致死的重大疾病，将居世界疾病经济负担的第5位[1]。急性发作期出现咳喘、呼吸困难等一系列症状，严重影响患者的生存质量，疾病呈进行性加重，在缓解期积极干预是预防急性发作的重要方法。吕华主任医师是青海省名中医，治疗慢阻肺缓解期，注重调治中焦脾胃，补肾固本，善用大剂量黄芪，且配伍灵活，疗效颇佳。

1 对慢阻肺缓解期病机的认识 慢阻肺属于中医“咳喘、痰饮、肺胀”等范畴，因多种慢性肺系疾患迁延失治，肺气虚损，卫外不固，外邪侵袭，肺气失宣，痰湿内阻，久则脾肾俱伤，元气不足，致使本病反复发作。《灵枢·百病始生》曰：“此必因虚邪贼风，与其身形，两虚相得，乃客其形”，“两虚相得”是《内经》对疾病发生的基本病机的概括。慢阻肺起病于肺，病变过程逐渐影响脾肾等脏，病在肺者尚轻浅，脾肾俱病者较重。古人有言“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不咳喘”。慢阻肺病患因经年反复咳嗽，耗伤肺气，肺气虚损，招致风寒之邪外袭，肺气郁闭，久病中焦脾土虚弱，肺气生成不足，难御外邪，痰湿内生，阻滞肺脏气机，气郁而不得宣畅，《丹溪心法》云：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”久病入络，络脉瘀滞，肺气胀满不舒。《灵枢·本输》云：“足少阴属肾，肾上连肺。”肺气源于肾阳，肺气的宣发有赖于肾阳的温养；肺阴根于肾阴，肺阴得益于肾阴的滋养,肺阴的布散有赖于肾气的蒸腾。若肾阳亏虚，温化失司，蒸腾气化无权，水道不通，水湿内停，则聚湿成痰，水寒舍肺，《仁斋直指方》载：“肾气亏虚，下元不固……阳虚水泛为痰，上逆于肺致咳致喘也。”故肺主气司呼吸，肾主纳气，肺肾二脏母子相关，脾肺气虚日久，必将及肾脏，肾气虚损，摄纳不及，元气亏虚，故咳嗽日久难愈，喘促难息，吸气困难，动则加重。慢阻肺的起病和发展，往往病程较长，形成痰湿、水饮、瘀血等多种病理产物，上行损伤肺脏而致病情加重，故在疾病发展过程中虚实相结，脾肺肾气虚而痰湿瘀血阻滞。

2 健脾补肾以固其本 《素问·阴阳应象大论》指出“治病必求于本”，在临证时须分清标本缓急，急则治其标，缓则治其本。吕主任认为慢阻肺稳定期以肺脾肾三脏亏虚为主，而以脾肾为其本，故在本病的治疗方面多以脾肾为着眼点，培脾土、补肾气，扶正以固本，兼以开郁祛邪。脾土健运，化生血气，肺气自能充旺，即培土生金，肺气足自能抵御外邪，中焦运化的气血精微亦能补益先天肾气；温补肾气，则能温化水饮痰湿、摄纳肾气。基本方药：黄芪30～120 g、枳实10～30 g、白术20～60 g、茯苓30～60 g、半夏15～40 g、熟地20～30 g、防风6～15 g。本方重用黄芪，旨在补益中焦脾土，培气血生化之源，也体现了“重脾胃、贵元气、主升发”的思想。脾气健运，饮食入胃，运化生成水谷精微，先输于脾，上归于肺，补益肺气。大剂量黄芪升提而温通，配以枳实行气豁痰导滞，其气下行，使气机先降后升，一降一升，寓升于降，升降有序，补气而不壅滞，降气而不伤正，合白术补益中焦脾胃，《本草求真》中曰：“白术，脾脏补气第一要药”，使得中焦得固。茯苓健脾祛湿，《本草正》：“能利窍去湿，利窍则开心益智，导浊生津；去湿则逐水燥脾，补中健胃”，《伤寒明理论》载：“渗水缓脾”，《药品化义》称：“甘则能补，淡则能渗，甘淡属土，用补脾阴，土旺生金，兼益肺气”，茯苓为消补兼施之品，故使用重剂茯苓可泄中焦之痰，利水饮而泄肺气之实，中焦得固，生血气而益肺金。半夏，《药性论》：“消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满，下肺气”，《本草纲目》：“半夏能主痰饮及腹胀者，为其体滑而味辛性温也，涎滑能润，辛温能散亦能润，故行湿而通大便，利窍而泄小便，所谓辛走气能化痰，辛以润之是矣”，祛痰利湿，理气以宣通，痰湿去，则肺气得以宣展。半夏与茯苓相配，其性主于滑利，利痰湿以健运中焦。熟地滋腻厚重，补肾以摄纳肺气，培补中焦，对于痰多胸闷者，仍不忌熟地，方中配伍少量行气快膈之品，如木香、砂仁。少量防风清宣肺气，疏风散邪，开肺气以宣通上焦，黄芪佐以少量防风能升提中焦脾气以上达，宣展宗气，以畅达胸中气机。全方重在滋补脾肾，理气泄痰，补益而不滋腻，调气机升降，脾土健则能化生血气而滋补肾气，气血上腾，补益肺气

3 重剂黄芪以补脾肾 吕主任以脾肾亏虚为慢阻肺缓解期的基本病机，治疗的重点在培补脾肾，临床中使用大剂量黄芪补益中焦，顾护脾胃。《伤寒论翼》：“太阴为少阴之本”，《本草述钩元》：“脾合于肾之阴，乃为胃腑之合，而令胃阳得以行其化”，《类经》中指出：“肾气之源，本于水谷，水谷之化，处于脾胃”，均指出脾肾之间关系密切，通过补脾以滋肾。补益中焦，化生血气，充养后天之本，脾土健旺，自能运化痰湿而利肺气；脾肾相关，脾气健则能充养肾气，从而摄纳肺气。黄芪，《本草求真》：“入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最”。黄芪与熟地相配，以重剂黄芪补益脾气，助气血生化之源以充养肾精，黄芪走气分，熟地入肾而走血分，黄芪以升提为其性，防止熟地滋腻碍胃。张景岳认为“脾主湿，湿动则生痰”，“痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”，《王旭高临证医案》中指出：“夫熟地最能消虚痰，以其能填补肾气而化无形之痰也”[2]，故配伍熟地补肾而治痰之本，二者相配共奏健脾补肾、纳气归元、强精消痰之功。

4 开郁纳气宜以轻剂 痰湿为慢阻肺的基本病理因素之一，脾气虚弱，津液不化，或肺气虚损，津液不布，或肾气亏虚，津液蒸腾气化不足，或火热炼灼津液，均可以产生痰湿。痰为阴邪，停滞中焦，碍于中焦运化及气机升腾，肺为华盖之脏，清虚而不耐邪扰，痰湿内阻，滞于肺脉则碍肺气宣通，胸膺清阳不得宣展。吕主任指出，在缓解期的治疗中当注意痰湿困阻气机的因素，在健脾化痰、补益肾精的同时，当宣展肺气之郁闭、畅达脾气之困，有“开窗透气”之功[3]，亦即取吴鞠通“轻以去实”之意[4]。用药常如麻黄、杏仁、陈皮、蝉蜕、连翘、枇杷叶、紫菀等辛苦微轻、轻清灵动之味。“治上焦如羽，非轻不举”，故对于开郁理气之品用量宜轻，不可过重。开泄郁闭的思路旨在排除痰湿对于气机的困遏[5]，宣展胸中气机，同时能够畅达外邪，给邪气以出路，从而发挥开泄豁痰、通络理气、肃肺止咳之功效。若下焦虚损，虚气上浮而犯肺者，治疗予以摄纳肾气之品，如肉桂、沉香、山萸肉、蛤蚧等味，用量宜小，少佐即可起到补益肾气、纳气归元之功，量大则伤及肺气而使其气下沉，不利于肺气宣发。且下元之气，本性偏于沉降，因虚损而内生湿浊或阴火而迫使虚气上逆，予以少量纳气之品收引即可。

5 黄芪常用的配伍药对 吕华主任医师临床中重用黄芪以补益脾肾，化生血气，补益肾精，配伍灵活，通过药物之间的相互配伍，发挥独特的作用，也体现了吕主任独到的治疗思路。

5.1 黄芪配枳实 黄芪主升提，枳实其性下降，导滞下行，二药相配，气机一升一降。豁痰导致为气机之升以行通路，清除困阻气机的障碍。往往以重剂黄芪配伍少量枳实，重在补益中宫，从而有益于肺肾。

5.2 黄芪配防风 防风为风药，其气轻清，主宣展气机，一则祛风散寒，肺脏清虚，不耐邪扰，防风清宣肺气以利气机。黄芪与少量防风相伍，升提气机以上达，宣展宗气，畅达胸中气机，防止气机郁滞，同时避免了方中熟地之滞腻。

5.3 黄芪配苏子 苏子，《药品化义》中载：“主降，味辛气香主散，降而且散，故专利郁痰。”若过于收敛肺气，则气上而不行，苏子其味辛能泻肺，则敛者开而气顺矣。配伍黄芪补气升提，豁痰而不伤脾肺之气。

5.4 黄芪配茯苓 《本草正义》谓：“黄芪具春令升发之性，味甘气温色黄，皆得和中之正，故能补益中土，温养脾胃”。茯苓，健脾而利湿，健脾之中有渗利之功，大剂量使用对于顽痰有泻下之力。健中焦以祛湿浊，培脾土以生肺金，先泄后补，补而不壅。

5.5 黄芪配半夏 半夏辛润而下气消痰，以除却胀满，常常配伍陈皮而为二陈汤之方义，理气化痰以除胸闷，配伍黄芪以健运中焦，健脾化痰以治其本，其辛润滑利之性，有助于升提清阳而利胸膺气机。

5.6 黄芪配丹参 痰湿之邪久停肺脉，或久病咳嗽而肺气虚损，导致瘀血阻滞，故以大剂量黄芪补益元气，鼓舞气血运行，配伍丹参，益气活血以通血脉。

6 小 结 《素问·至真要大论》：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，在慢阻肺缓解期的治疗中时时以病机为念，补虚泄实。注重培补脾肾，顾护正气，祛痰理气，活血通脉。使用大剂量黄芪以顾护脾胃。中焦为气机升降之枢纽，脾土旺盛，运化精微，可补肺填精。从中焦着手，补益元气，这种治疗顽疾的思路值得借鉴，注重辨证，提高临床疗效。

[1] 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识(2014年修订版)[J].国际呼吸杂志,2014,34(1):1．

[2] 王旭高.王旭高临证医案[M].北京：学苑出版社,2012:175.

[3] 刘永刚.张仲景从表求治思想浅析[J].江苏中医药,2015,47(4):8-9.

[4] 郭永胜,张思超.《温病条辨》 银翘散组方思想探析[J].新中医,2017,49(1):163-164.

[5] 臧焕焕,尹硕淼,史锁芳.史锁芳教授治疗胸闷变异性哮喘验案举隅[J].四川中医，2016,34(11):131-132.

(收稿：2017-04-02)

*青海省科技厅课题(2016-WJZDS-43)

△通讯作者

肺疾病,慢性阻塞性/中医药疗法 黄芪/治疗应用 中医师 @吕华

R249

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.08.065