宫角妊娠漏诊继发子宫破裂出血医疗损害1例

刘士琦，周淑清

（北京中衡司法鉴定所，北京 100020）

·医疗损害·

宫角妊娠漏诊继发子宫破裂出血医疗损害1例

刘士琦，周淑清

（北京中衡司法鉴定所，北京 100020）

法医学；妊娠，宫角；子宫破裂；医疗损害

1 案例

1.1 简要案情

李某，女，32岁，宫内妊娠20周，因“间断上腹痛3d”就诊于某妇产专科医院门诊（已在此医院建档），诊断为腹痛、肠痉挛？给予“肠胃康，颠茄1片（必要时）”治疗。返家后于次日急诊入外院妇产科，诊断为右侧宫角妊娠、子宫破裂、失血性休克。急行剖腹探查术实施子宫缝合修补，后好转出院。

李某及家属认为某妇产专科医院在实施诊疗过程中，对于持续腹痛的患者忽略异位妊娠可能，怀疑宫角妊娠后，未依法书面告知患者真实风险，未进行腹腔镜探查等系列相对准确的检查，造成误诊和延误治疗，医疗行为存在过错，与李某的损害后果之间存在直接因果关系。医方认为其诊疗行为符合法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，李某所述的损害后果与医方医疗行为之间不存在因果关系。法院委托本鉴定所对“医院对被鉴定人李某的医疗行为有无过错；如有过错，与被鉴定人损害后果之间有无因果关系及参与程度”进行鉴定。

1.2 病史摘要

李某，女，32岁，末次月经为某年10月23日，11月29日因停经36d在某妇产专科医院进行超声检查，结果显示子宫后位，大小5.6cm×4.3cm×4.5cm，未见胎囊，双侧附件未见异常，结论为子宫内膜增厚，建议复查。

12月5日第二次超声检查示：子宫中位，长径5cm，偏右宫角见壁厚暗区，直径0.7cm，双侧附件未见异常，提示宫内暗区（位于右宫角）。李某于次日再次就诊医方。病历记载：孕6+3周，HCG 5496.5mIU/mL，孕酮13.31ng/mL，超声检查提示宫内暗区（位于右宫角），给予处理（1）复查HCG和孕酮；（2）7～10 d后复查B超；（3）嘱其如有腹痛、出血等及时随诊；（4）全休2周。

12月16日第三次超声检查示：单胎，胎儿头臀长1.1cm，7+2周，早孕活胎。

次年1月21日第四次超声检查示：宫内妊娠，单活胎，超声孕周12+4周。

2月21日起在医方建档行产前检查。3月21日因“间断上腹痛3d”在医方内科就诊，自诉脐周疼痛、活动受限，伴恶心，无呕吐、腹泻，无发热，无尿频、尿急、尿痛，孕20周，既往体健。查体：BP 16.0/9.3 kPa（120/70 mmHg），脉搏80次/min，腹软，上腹部压痛，脐上为著，余无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，双肾区叩痛（-）。血常规示白细胞稍高。诊断为腹痛、肠痉挛？给予肠胃康、颠茄必要时口服。次日7：25因“停经21+3周、上腹痛3 d、加重6 h”急诊就诊外院妇产科。入院时BP 9.9/5.3 kPa（74/40 mmHg），脉搏120次/min；床旁B超提示：胎死宫内，子宫周围血肿，腹腔内积液，不除外积血；诊断：孕21+3周，腹痛待查，子宫破裂？失血性休克。急诊行剖腹探查术，术中见腹腔内积血及凝血块共约3000mL，腹腔内触及胎儿、胎盘，子宫右侧宫角至宫底部完全破裂，破裂口长约8cm，双侧卵巢未见异常，左侧输卵管峡部术后改变，右侧输卵管间质部紧贴子宫破裂口。术中实施子宫破裂修补术，破裂口修剪后分层间断缝合关闭子宫破裂口。术中输血10个单位（2000mL）、血浆1000mL。术后9d出院。出院诊断：右侧宫角妊娠、子宫破裂、失血性休克。既往史：曾行腹腔镜下输卵管妊娠开窗术。

1.3 鉴定意见

某妇产专科医院在对李某的诊疗过程中存在一定过错，该过错与李某发生子宫破裂大出血之间存在同等因果关系，医疗过错参与程度为45%～55%。

2 讨论

2.1 关于医疗过错

本例被鉴定人李某末次月经为某年10月23日，于停经36d到医方进行超声检查，提示子宫内膜增厚。12月5日第二次超声检查，提示宫内暗区（位于右宫角），医方给予复查血激素指标、7～10 d后复查B超，嘱其如有腹痛、出血等及时就诊。但是，对于右宫角暗区未予重视和诊断，未告知被鉴定人有可能存在宫角妊娠的危险性。之后李某再次复查B超示宫内妊娠、单活胎。医方错过了宫角妊娠诊断最佳时机，对于B超提示“右侧宫角暗区”的情况没有认真排查，造成了李某“宫角妊娠”的漏诊。

李某于2月21日起在医方建档行产前检查，于3月21日主因上腹部压痛、脐上为著就诊。诊断：腹痛、肠痉挛？给予肠胃康、颠茄必要时口服。医方对于主诉上腹痛、活动受限伴有恶心的孕20周孕妇，没有及时转产科进行相关专科检查和急诊B超检查，反映医方并未尽到应尽的诊疗义务，使患者丧失了子宫破裂前可能获得诊断和治疗的机会，未能避免子宫破裂的发生或加重了子宫破裂的程度，并最终导致失血性休克，医方的诊疗行为存在过错。

2.2 关于因果关系

宫角妊娠为胚胎种植在子宫与输卵管开口交界处，属于异位妊娠的一种特殊形式，据相关文献[1]报道，其发生率占同期异位妊娠的3%左右，随着妊娠进展可以出现子宫破裂并伴有多量出血，若诊断延误可危及生命。宫角妊娠的发病与盆腔感染、宫腔操作、子宫手术史等因素有关，宫角妊娠在子宫破裂前可以没有任何症状，孕3个月内为诊断的黄金时机，孕周越大诊断越困难，部分病例可以至足月妊娠，但存在分娩时发生子宫破裂及第三产程胎盘滞留风险。秦峰等[2]对35897例产妇进行统计，其中孕足月宫角妊娠经剖宫产或剖腹探查术明确诊断的仅6例。鉴于以上风险，妊娠早期怀疑宫角妊娠者，可建议终止妊娠，对于“珍贵儿”、孕妇本人要求保留胎儿者，需要知情同意、交代继续妊娠面临的风险，孕期需要严密观察胎儿及子宫情况，避免子宫破裂的危险。

本例被鉴定人停经后，在医方第二次超声检查提示宫内暗区位于右宫角。之后复查B超诊断为宫内妊娠、单活胎。患者于孕20周时，因间断上腹痛3 d到医方就诊，诊断为腹痛、肠痉挛？给予对症处理，于当晚，孕妇发生了子宫破裂、失血性休克。经手术证实为子宫右侧宫角至宫底部完全破裂。医方在对李某的诊疗过程中，早孕期超声检查已经提示宫内暗区（位于右宫角），但是之后超声检查并没有进行严密排查，没有诊断出宫角妊娠。孕妇于孕20周时，出现上腹痛3d伴恶心、体位受限，医方没有针对产科腹痛患者进行专科检查，错过了子宫破裂前获得诊断的机会，于就诊后当晚发生了子宫破裂和失血性休克，对于宫角妊娠造成的子宫破裂和失血性休克，医方的诊疗过错有一定参与程度。鉴于宫角妊娠的发生属于受精卵着床部位异常所致，与盆腔感染、宫腔操作、子宫手术史等因素有关，其宫角妊娠的发生与医疗行为无关。

本例医方在诊疗过程中，未尽到与其资质水平相对应的注意义务，医方的诊疗过错使被鉴定人丧失了在孕早期诊断宫角妊娠和在子宫破裂前提早作出诊断的机会。鉴于宫角妊娠为自身因素所致并且发生率低，综合分析认为，医方在对李某的诊疗过程中存在一定过错，该过错与被鉴定人发生子宫破裂和大出血有共同因果关系，建议参与程度为45%～55%。

[1]丁红，杜涛，陈立斌，等.宫角妊娠的发生及诊治变化特点48例分析[J].实用妇产科杂志，2008，24（7）：429-430.

[2]秦峰，万红芳.足月宫角妊娠6例临床分析[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（9）：125-126.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.03.022

1004-5619（2017）03-0312-02

2016-07-01）

（本文编辑：高东）

刘士琦（1987—），女，主要从事法医临床学研究；E-mail：286276056＠qq.com