结缔组织病相关性视神经脊髓炎一例及文献复习

李春燕，田梅

(遵义医学院附属医院肾内科，贵州 遵义 563000)

结缔组织病相关性视神经脊髓炎一例及文献复习

李春燕，田梅

(遵义医学院附属医院肾内科，贵州 遵义 563000)

视神经脊髓炎；AQP4抗体；干燥综合征

视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)又称Devic病或Devic综合征，是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的严重中枢神经系统自身免疫性炎性脱髓鞘疾病，以部分或完全横贯性脊髓病及视神经炎为特征[1]。现将1例结缔组织病相关性视神经脊髓炎结合文献分析如下：

1 病例简介

患者女，14岁，2014年10月9日因“发热、头昏1周，双下肢无力、精神异常4 d”入住神经内科。1周前出现发热，最高体温39.0℃，头昏，咳嗽，外院考虑“呼吸道感染”，予以输液治疗后体温降至正常。4 d前逐渐出现双下肢无力，行走困难，精神行为异常，主要表现为言语不清，哭喊伴饮水呛咳，呕吐胃内容物1次，非喷射性，无抽搐及意识丧失，无视力下降及视物模糊，无关节疼痛，无大小便失禁。查体：体温(T) 36.4℃、心率(P)86次/min、呼吸(R)20次/min、血压(BP) 102/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志模糊，精神萎靡。查体欠合作，内科系统查体未见明显阳性体征。神经系统查体：嗜睡状，言语不清，颈强直1指，克氏征阳性，布氏征阴性，双瞳正圆等大，直径3 mm，对光反射存在，余颅神经系统查体因患者不配合，故未查。双上肢肌力正常，双下肢肌力1级。肋弓下缘以下平面感觉障碍消失，痛觉存在。四肢腱反射存在，双侧踝阵挛阳性。双侧Babinski征、Chaddock征、Gordon征阳性，余病理征阴性。辅助检查：血、尿、便常规、电解质、凝血功能、心肌酶、ESR、C-反应蛋白、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)等均未见异常。肝功+肾功：丙氨酸转氨酶(ALT)86 U/L、天门冬氨酸转氨酶(AST)72 U/L、谷氨酰转肽酶(GGT)85 U/L、尿酸515 μmol/L，余项未见明显异常。脑脊液常规：潘氏试验阳性，总细胞计数18× 106/L、白细胞14×106/L；脑脊液生化：氯131.3 mmol/L、葡萄糖2.51 mmol/L、乳酸脱氢酶30 U/L、脑脊液蛋白定量596 mg/L、腺苷脱氨酶0.37 U/L。脑脊液真菌培养、找结核杆菌：阴性。抗核抗体(ANA)：1:100阳性，1:320阳性，1:1000弱阳性。抗核抗体谱：抗SSA抗体+++，抗RO-52抗体+++，抗SSB抗体+。脑电图：重度异常脑电图。2014年10月17日头颅MRI示：胼胝体(图1A)、双侧大脑半球(图1B)及小脑半球(图1C)多处异常信号。胸椎MRI示：胸段脊髓多发软化灶和变形灶(图2A)。治疗方法：①甲强龙：500 mg×3 d静滴1/d，第4天改为地塞米松15 mg×3 d静滴1次/d，第7天改为强的松60 mg po qd。②本拟加用丙种球蛋白，但因经济原因未执行。③其余予以健脑、营养神经、减轻炎症等治疗。一周后双下肢无力、言语不清较前好转，第九天诉眼睛干涩、视力下降，无明显口干症状(眼科会诊后建议行VEP检查及电脑荧光检查)。查体：双下肢肌力3级，肋弓下缘以下平面感觉障碍消失，痛觉存在。二周后神志清楚，仍不能自行行走，查体：颈软，脑膜刺激征(-)，双下肢痛温觉存在，双下肢肌力4级，双侧踝阵挛阳性，余病理征未引出。病情好转后出院，出院后于肾病风湿科门诊随诊。院外规律服用泼尼松、羟氯喹治疗，每3～4周用一次环磷酰胺静滴，0.8 g。半年后强的松减量至10 mg qd，环磷酰胺共用6.4 g，患者无任何不适。查体：双下肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。2015年7月15日头颅MRI示：双侧大脑白质多发缺血脱髓鞘病变，部分软化灶形成，异常信号范围较前减少(图1D、图1E、图1F)。胸椎MRI：未见异常(图2B)。患者症状、体征经治疗后好转，影像学检查病变范围减少，治疗有效，但因颅内仍有残留病灶及长期使用环磷酰胺的副作用，停用环磷酰胺予以吗替麦考酚酯片0.5 g，po，2次/d，泼尼松10g，1次/d，羟氯喹200 mg，po，2次/d继续治疗。

图1 头颅MRI

图2 胸椎MRI

2 讨 论

NMO的发病机制尚不明确，2004年Lennon等在大多数NMO患者血清中发现自身抗体NMO-IgG，该抗体仅在结缔组织病合并视神经脊髓炎谱系疾病患者的血清中呈阳性，而在合并风湿病和单纯的视神经脊髓炎患者中无明显差异，是NMO的特异性抗体[2]。此外有大量研究证实血清APQ4抗体滴度可反映疾病活动性和治疗方案有效性[3-6]，但亦有文献指出血清APQ4抗体表达水平与视神经脊髓炎疾病活动性、复发次数、脊髓病灶长度和扩展残疾状态量表评分无明显相关性[7]而与补体依赖性细胞毒性更具关联[8-10]，血清APQ4抗体滴度是否可反映疾病活动目前尚无明确定论。

干燥综合征(primary sjogren syndrome，pSS)的神经系统病变表现为脑局灶性病变、亚急性或急性脑病、心理和认知障碍、急性横贯性脊髓炎等。早期可自然缓解，后趋于反复发作，反复发作后可遗留严重功能障碍。发病基础是免疫功能紊乱，T、B细胞活化增殖,产生大量免疫球蛋白和自身抗体，同时抗原递呈细胞和活化的T细胞产生大量的致炎因子引起免疫性炎症反应[11]。

本例患者有脊髓受累引起的感觉、运动及自主神经功能障碍，入院后第9天出现视力下降、视物模糊的视神经炎表现，血清学检测抗核抗体及抗核抗体谱阳性(抗SSA抗体+++，抗RO-52抗体+++，抗SSB抗体+)。脊髓MRI显示胸段多发软化灶及变性灶；头颅MRI未见多发硬化改变，尽管由于条件所限未能行AQP4抗体检测，亦符合2006年Wingerchuk修订的NMO诊断标准[12]。此外视神经脊髓炎谱系疾病常与干燥综合征合并存在[13]，Alhomoud等[14]的回顾性研究显示，33%pSS患者中枢神经系统明确受累而无典型pSS的临床表现。另一回顾性研究表明在已有神经系统受累表现的pSS患者中只有21%出现抗SSA或抗SSB抗体[15]，但随访7年后，抗体阳性率达到了43%。这些症状和抗体的延迟出现可能使得人们低估pSS合并视神经脊髓炎谱系疾病(NMO spectrum disorders，NMOSD)的患者数量。故遇传导速型感觉障碍和膀胱功能障碍患者多提示有脊髓病变，如有眼部症状警惕NMO可能，需完善免疫学检查，除外合并其他免疫系统疾病，以减少误诊。该患诊断明确后急性期予以大剂量激素冲击治疗，快速缓解了急性期病情，缓解期予以激素及环磷酰胺积极治疗后，神志及意识恢复正常，无精神行为异常，视力恢复正常，无视物模糊。双下肢肌力恢复正常，行走自如，头颅、胸椎MRI异常信号范围减少，随访至今尚无复发，进一步证实合并干燥综合征的视神经脊髓炎谱系疾病应尽早治疗，激素联合免疫抑制剂效果较理想。

[1]Jacobsson LT,Axell TE,Hansen BU,et al.Dry eyes and mouth:an epidemiological study in Swedish adults,with special reference to primary Sjögren's syndrome[J].JAutoimmun,1998,2(4):521-527.

[2] Wingerchuk DM,Weinshenker BG.Neuromyelitis optica:clinical predictors of a relapsing course and survival[J].Neurology,2003,60 (5):848⁃853.

[3]Kim W,Lee JE,Li XF,et al.QuantitatiVe measurement of anti-aquaporin-4 antibodies by enzyme-linked immunosorbent assay using purified recombinant human aquaporin-4[J].Mult Scler,2012,18(5): 578-586.

[4]Jarius S,Aboul-Enein F,Waters P,et al.Antibody to aquaporin-4in the long-term course of neuromyelitis optica[J].Brain,2008,131(Pt 11):3072-3080.

[5]Jarius S,Franciotta D,Paul F,et al.Cerebrospinal nuid antibodies To aquaporin-4 in neuromyelitis optica and related disorders:frequeny,origin,and diagnostic relevance[J].J Neuroinflammation,20l0,7:52.

[6]Kim SH,Kim W,Huh SY,et al．Clinical efficacy of plasmapheresis in patients with neuromyelitis optica spectrum disorder and effects on circulating anti-aquaporin-4 antibody levels[J].J Clin Neurol, 2013,9(1):36-42.

[7]廖张元,叶静,孙慧,等.抗水通道蛋白4抗体与视神经脊髓炎的临床相关性[J].中华医学杂志,2013,93(13):1012-1015.

[8]Hinson SR,McKeon A,Fryer JP,et al.Prediction of neuromvelitis optica attack severity by quantitation of complement-mediated injury to aquaporin-4-expressing cells[J].Arch Neurol,2009,66(9): 1164-1167.

[9]Dujmovic I,Mader S,Schanda K,et al.Temporal dynamics of eerebrospinal fluid anti-aquaporin-4 antibodies in patients with neuromyelitis optica spectrum disorders[J].J Neuroimmunol,2011,234(1-2): 124-130．

[10]Chanson JB,Alame M,Collongues N,et al.Evaluation of clinical interest of anti-aquaporin-4 autoantibody follow up in neuromyelitis optica[J].Clin Dev Immunol,2013,2013:146219.

[11]Fox RI.Sjogren's syndrome[J].Lancet,2005,366(9482):321-331.

[12]Wingerchuk DM,Lennon VA,Pittock SJ,et al.Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica[J].Neurology,2006,66(10):1485⁃1489.

[13]Kahlenberg JM.Neuromyelitis optica spectrum disorder as an initial presentation of primary Sjogren's syndrome[J].Semin Arthritis Rheum,2011,40(4):343-348.

[14]Alhomoud IA,Bohlega SA,Alkawi MZ,et a1.Neuromyelitis optica spectrum disorder as an initial presentation of primary Sjögren's syndrome[J].Saudi Med J,2009,30:1067-1072.

[15]Delalande S,de Seze J,Fauchais AL,et a1.Neurologic manifestations in primary Sjögren syndrome:a study of 82 patients[J].Medicine(Baltimore),2004,83(5):280-291.

R593.2

D

1003—6350（2017）05—0846—03

2016-09-19)

田梅。E-mail：34882051@qq.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.05.056