重型种痘样水疱病一例

尹翠红，殷致宇，李 俊，徐敏丽

临床资料

患者，男，17岁。因面部、耳部、双手反复红斑和水疱15年余，于2016年8月收入院。15年前，无明显诱因患者面部出现散在红斑、丘疹及水疱，持续约1周左右，水疱自行破溃、糜烂、结痂，脱痂后留有凹陷性瘢痕；皮损反复成批出现，之后数年内渐累及双耳、双手示指；发病无明显季节性，无明显全身伴随症状。曾先后就诊于多家医院，多种口服及外用药物（具体不详）治疗，疗效欠佳。皮损随年龄增长逐渐加重，以致面部、双眼、双耳、口周及双手示指呈损毁性外观。15岁后皮损主要累及双手及耳郭，而面部则无新发皮损，且皮损发作严重程度趋于减轻。自发病以来精神反应可，食欲可，生长发育正常。既往无传染病史，家族中无类似患者，父母非近亲婚配。系统查体：双眼球结膜可见散在小片状白色浑浊斑、左瞳孔被部分覆盖，双瞳孔内斜视，视力下降（左眼0.1、右眼0.5）。皮肤科情况：双颊、双耳郭、双手背等曝光部位可见大量点状或片状痘疤样萎缩性瘢痕及不规则片状色素减退斑；下唇部瘢痕挛缩，口裂变小；双耳郭可见散在红斑、丘疹、结痂；右手示指关节强直、屈曲、错位；左手示指可见瘢痕挛缩，其上可见少量红斑，结痂（图1）。实验室及辅助检查：血、尿、粪常规正常；肝、肾功能正常；血、尿卟啉均阴性；C反应蛋白、炎症风湿因子、抗核抗体、抗双链DNA抗体、r-抗核糖核蛋白抗体、抗Smith抗原抗体、抗干燥综合征A抗原、抗干燥综合征B抗原、DNA拓扑异构酶-1均阴性。左手示指皮损组织病理示：轻度角化过度，棘层肥厚，钉突延长；真皮浅层血管扩张，血管周围见大量淋巴细胞、组织细胞和少量中性粒细胞浸润，可见核尘（图2）；免疫组化CD3、CD45Ro、CD45Ra阳性，CD20部分阳性，CD30阴性（图3）。诊断：种痘样水疱病（重型）。治疗：硫酸羟氯喹0.1 g、烟酰胺300 mg、维生素B6 10 mg 每日3次口服，外用吡美莫司乳膏、夫西地酸软膏每日各1次；同时嘱患者及家属做好紫外线防护。治疗2周后，原有红斑、丘疹80%已消退，结痂全部脱落，无新发皮损。目前电话随访中，未再出现新发皮损。

图1 重型种痘样水疱病患者眼部、颜面部及手部临床表现

图2 重症种痘样水疱病患者左手食指皮损组织病理（HE染色）

图3 重症种痘样水疱病患者皮损免疫组化组织病理（SP法×100）

讨论

种痘样水疱病是一种少见的、以成批水疱出现为特点的光敏感性皮肤病，少数与遗传有关，患病率0.34/10万，幼年发病，90%发生于儿童，男性多于女性（2:1），但是亦有国外报道女性和白人居多[1]。多数患儿到青春期症状会逐渐改善或停止发作，家族发病不常见[2]。病因不明，日光照射可以诱发、加重皮肤损害，可能与先天性机体代谢异常、对日光敏感性增高有关，国外研究显示EB病毒感染可能与本病急性期发作有关[1,2]。大多数患儿以皮肤表现为主，好发于面部及手背等日光直射区。发疹前局部常有灼感或痒感，重时可能伴随发热、头痛及胃肠道症状[3]，或累及口腔黏膜[4]。典型表现为日晒后暴露部位皮肤出现红斑、水疱，继之糜烂、结痂，脱痂后留有点状凹陷性瘢痕及色素沉着[5]。重者表现为皮损中心有坏死、结黑痂，脱痂后留有永久性萎缩性瘢痕。手部畸形常表现为掌指关节、第一指间关节及第二指间关节强直或屈曲、错位，指骨部分吸收破坏；耳郭部分缺损，鼻梁塌陷、软骨破坏吸收；下唇瘢痕挛缩，门齿外露；角膜混浊等，出现以上病变者称为重型种痘样水疱病[6]。本例患者除了有典型种痘样水疱病临床表现外，还伴有严重指关节错位、指骨部分吸收破坏、斜视及视力下降表现，所有损害在同一患者身上同时发生，较为少见。斜视、视力下降原因推测为眼周皮肤反复发生皮损形成瘢痕，拉扯深部眼外肌麻痹所致。

种痘样水疱病早期组织病理表现为表皮内多房性水疱，疱液内含多形核细胞、淋巴细胞和纤维蛋白，真皮血管周围单一核细胞浸润，晚期可见表皮坏死。本例患者由于已17岁，皮损发作频率与严重程度开始变缓，就诊时皮损大部分已处于愈合期，故未发现上述典型组织病理表现。

针对本病的诊断和鉴别诊断主要依靠病史、临床表现、组织病理及免疫组化等综合考虑。其中，免疫组化的意义在与种痘样水疱病样皮肤T细胞淋巴瘤鉴别时发挥着重要的作用。二者的皮损和组织病理改变相似，但是前者浸润细胞主要为CD8+T淋巴细胞，EB病毒编码小核糖核酸阳性，很少表达CD30，而后者主要为CD4+、CD30+T淋巴细胞，但EB病毒编码小核糖核酸阴性[7]。至于CD3、CD45Ro、CD45Ra在两者均可表现为阳性，无明确鉴别意义。本例患者由于处于愈合期，符合取材标准的活体组织比较少，未能进一步做CD8、EB病毒编码小核糖核酸等免疫指标的检测。

对于本病的防治方面有以下两点需要注意：①文献报道急性期皮损与感染EB病毒有关，早期进行EB病毒检查有重要的指导意义。急性期积极给予抗病毒感染，有很好的临床效果[8]，针对本例患者，病程长达10余年，疾病发展已经处于静止期，与EB病毒感染已无明显相关性，故未做此项检查；②本病的治疗以预防为主，尽量避免日光直射，羟氯喹、沙利度胺、雷公藤等药物对本病有一定效果。本例患者羟氯喹联合烟酰胺治疗有效，可以一定程度上控制病情。结合本病幼儿发病、青春期减轻或停止进展的特点，提示对于儿童种痘样水疱病，应尽早采取预防措施及用药控制病情，以免导致严重致畸。

【参 考 文 献】

[1] Huh SY, Choi M, Cho KH. A case of epstein-barr virus-associated hydroavacciniforme [J]. Ann Dermatol, 2009, 21(2):209-212.

[2] Balestri R, Neri I. Hydroavacciniforme [J]. CMAJ, 2010,182(17):E796.

[3] Lehmann P, Schwarz T. Photodermatoses: diagnosis and treatment [J].Dtsch Arztebl Int, 2011,108(9):135-141.

[4] Nishizawa A, Satoh T, Takayama K, et al. Hydroavacciniforme with mucosal involvement and recalcitrant periodontitis and multiple virus re-activators after sun-exposure [J]. Acta Derm Venereol, 2010,90(5): 498-501.

[5] 赵辨. 临床皮肤病学 [M]. 南京: 江苏科学技术出版社, 2001:587-588.

[6] 顾恒, 钱恒林, 常宝珠, 等. 重型种痘样水疱病的临床研究 [J]. 中华皮肤科杂志, 1994, 27(4):203-205.

[7] 段紫钰, 曾学思. 种痘样水疱病样皮肤T淋巴瘤 [J]. 国际皮肤性病学杂志, 2012, 38(3):197-199.

[8] Almeida HL, Kopp J, Jorge VM, et al. Extensivehydroavacciniforme[J]. An Bras Dermatol, 2013, 88(4):620-622.