老年食管鳞癌根治性放化疗的疗效和预后影响因素分析

张羲茜 卜珊珊 王修身

(郑州大学附属肿瘤医院 放疗科 河南 郑州 450008)

老年食管鳞癌根治性放化疗的疗效和预后影响因素分析

张羲茜 卜珊珊 王修身

(郑州大学附属肿瘤医院 放疗科 河南 郑州 450008)

目的 探讨≥70岁食管鳞癌患者根治性放化疗的疗效及预后的影响因素。方法 回顾性分析2009年1月至2015年6月收治的293例接受根治性放化疗的年龄≥70岁的食管鳞癌初治患者的临床资料，其中同步放化疗113例，单纯放疗180例。采用Kaplan-Meier法计算生存率并进行log-rank检验及单因素分析，Cox回归模型行多因素分析。结果 1、2、3年生存率分别为68.8%、40.3%和27.2%，中位生存时间为21个月(95%CI为18.6～23.4个月)。同步放化疗和单纯放疗3年生存率分别为32.3%和23.8%(P=0.021)。单因素分析显示肿瘤长度、临床分期和治疗方式是影响总生存率的因素(P=0.010，0.000和0.021)。多因素分析显示临床分期、治疗方式是影响总生存率的独立预后因素(P=0.001和0.012)。结论 对于老年食管鳞癌患者，三维适形放疗是安全有效的，同步放化疗能够提高患者治疗效果。

食管鳞癌；老年；放化疗；预后

食管癌是最常见的上消化道恶性肿瘤之一，在我国其发病率居全部恶性肿瘤的第5位，死亡率居第4位，且其发病率及死亡率随着年龄的增加而升高[1]。随着人口老龄化的加速，关于老年食管癌患者的治疗，目前仍无统一的标准。国外的一系列研究显示，同步放化疗较单纯放疗明显提高局部控制率和长期生存率[2-4]，现已成为食管癌的重要治疗模式[5]。本研究回顾性分析了2009年1月至2015年6月于郑州大学附属肿瘤医院放疗科接受根治性放化疗的≥70岁的老年食管鳞癌初治患者，对疗效及相关预后因素进行评价。

1 资料和方法

1.1 纳入标准 年龄≥70岁；经病理学证实为食管鳞癌；治疗前未接受过任何相关肿瘤治疗；无远处血行转移；KPS≥80分；能进半流食或流食，无穿孔、出血征象；均无≥3级心肺功能障碍；接受食管癌根治性3D CRT±化疗，未行食管癌根治术；具有完整的临床资料；均签署知情同意书。

1.2 一般资料 2009年1月至2015年6月郑州大学附属肿瘤医院共293例患者入组，其中男167例，女126例，年龄70～89岁(中位年龄75岁)，合并有1种基础疾病99例(33.8%)，合并有2种基础疾病26例(8.9%)，合并有3种及以上基础疾病的8例(2.7%)，基础疾病主要包括心血管疾病、脑血管疾病、高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，余详见表1。临床分期采用2002年UICC第6版食管癌分期标准。

1.3 治疗方法

1.3.1 放疗方法 患者取仰卧位，用真空垫固定，模拟CT增强扫描定位，三维治疗计划系统设计放疗计划。GTV包括食管原发肿瘤及阳性淋巴结(GTVnd)；CTV包括GTV和GTVnd+淋巴引流区，在GTV和GTVnd前后左右均外放0.6～0.8 cm，外放后按解剖屏障调整CTV，在GTV和GTVnd上下方向外放3～5 cm。PTV在CTV基础上三维外放0.5 cm。计划要求95%等剂量曲线覆盖90%以上PTV。293例患者中单纯放疗180例，同步放化疗113例，放疗均采用三维适形或调强放射治疗技术，常规剂量分割方案1.8～2.0 Gy/次，5次/周，放疗总剂量为50～70 Gy(中位数60 Gy)。

表1 293例老年食管鳞癌放疗患者的一般临床资料比较[n(%)]

1.3.2 化疗方法 113例接受化疗，其中氟尿嘧啶+铂类化疗方案85例，紫杉醇+铂类化疗方案18例，单药顺铂周方案化疗10例。化疗过程中给予预防性止吐治疗及其他对症支持治疗措施。

1.4 评价标准 评价本组患者的1、3、5年生存率以及急性不良反应发生率(参照RTOG标准评价)。

1.5 随访 随访方式包括门诊或病房复诊记录及电话随访，随访结束时依然存活以及随访期间失访的病例定义为删失。生存时间的计算为从疾病确诊开始至死亡的时间或最后1次随访时间。

1.6 统计学处理 数据采用SPSS 19.0进行统计处理，Kaplan-Meier法计算生存率并进行log-rank检验及单因素分析，Cox回归模型行多因素分析，定性资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生存情况 随访截止至2016年7月1日，失访11例，总随访率为96.2%。全组1、2、3年的总生存率分别为68.8%、40.3%和27.2%(图1)，中位生存时间为21个月(95%CI为18.6～23.4个月)。单纯放疗的1、2、3年生存率分别为61.5%、35.0%和23.8%，中位生存时间为18个月(95%CI为14.7～21.3个月)；同步放化疗的1、2、3年生存率分别为80.5%、48.5%和32.3%，中位生存时间为24个月(95%CI为21.1～26.9个月)(图2)。

图1 293例老年食管鳞癌放疗患者的总生存曲线

图2 293例老年食管鳞癌放疗患者单纯放疗和同步放化疗生存曲线比较

2.2 预后因素分析 单因素分析显示肿瘤长度、临床分期、治疗方式是影响总生存率的因素。见表2。多因素分析显示临床分期、治疗方式是影响总生存率的独立预后因素。见表3。

2.3 不良反应 3～4级急性不良反应中，放射性食管炎55例(18.8%)，白细胞下降44例(15.0%)，放射性肺炎24例(8.2%)，血小板下降11例(3.8%)，血红蛋白下降10例(3.4%)。急性不良反应经对症支持治疗后均能缓解。

表2 293例老年食管鳞癌放疗患者单因素预后分析

表3 293例老年食管鳞癌放疗患者多因素预后分析

2.4 死因分析 共201例患者死亡，因肿瘤未控、复发或转移178例(88.5%)；因放疗并发症15例(7.5%)，其中食管瘘7例、肺部感染及肺纤维化5例、消化道出血3例；因基础老年疾病5例(2.5%)；其中心血管病1例、脑血管病3例、肾功能衰竭1例；不明原因死亡及意外死亡3例(1.5%)。

3 讨论

关于老年食管癌的治疗目前仍无统一的标准。由于体质，合并并发症，高龄，或患者选择，大多数老年食管癌患者选择非手术治疗，而放疗则是其最佳治疗手段之一[6-7]。本研究2、3年生存率为40.3%和27.2%，中位生存时间为21个月，稍低于吕博等[8]报道的老年食管癌2、3 a的生存率(44%和33%)。考虑其原因为吕博等的研究中有52.8%的患者接受同步放化疗，而本研究接受同步放化疗的患者仅有38.6%有关。

本研究显示临床分期、治疗方式是影响总生存的独立预后因素。本组资料Ⅰ+Ⅱ期患者3 a生存率明显高于Ⅲ、Ⅳ期患者(35.7%比29.9%、10.1%，P<0.01)，临床分期的早晚影响非手术治疗食管癌患者的预后，临床分期早的患者能获得更好的生存，这也与之前的一些文献报道[9-10]一致。非手术食管癌分期是基于影像学检查，EUS、CT及PET-CT均存在一定比例的假阴性和假阳性，因此认为临床多种手段联合检查可进一步提高分期准确性[11-12]。我国食管癌EUS的应用研究报道较为少见，应大力推广食管癌治疗前EUS的检查以提高分期准确性，使食管癌患者能得到最大程度的治疗获益。

RTOG8501临床试验提出在食管癌非手术治疗中，同步放化疗预后明显优于单纯放疗[2]，但对于老年患者同步放化疗的研究报道较少。文献显示，同步放化疗能显著提高老年食管癌患者的生存率[13-14]。李雪等[13]报道了老年食管癌同步放化疗患者的中位生存时间为22.3个月，预后优于序贯放化疗及单纯放疗(18.0和12.4个月，P=0.044)，且多因素分析显示联合化疗是影响预后的独立因素(P=0.015)。Zhang等[14]报道，对于65岁以上不能手术的胸段食管鳞癌患者，同步放化疗3年生存率为36.1%，而单纯放疗组为28.5%(P=0.008)，多因素分析显示分期和治疗方式为生存期的独立预后因素。本研究与上述研究结果一致，同步放化疗组的3年生存率明显高于单纯放疗组(32.3%比23.8%，P=0.021)。

老年患者是否能耐受放疗或放化疗？Xu等[15]研究评价了放疗和同步放化疗在非手术治疗>70岁的老年食管癌患者中的安全性，研究显示患者的急性3级和4级毒性反应分别为37.8%和2.7%，虽然同步放化疗组3级胃肠道反应为8.1%，但患者能够耐受副作用，完成治疗计划与适当的治疗，耐受性良好。本研究患者中位年龄75岁，最大年龄89岁，最常见的3级以上不良反应是放射性食管炎55例(18.8%)、白细胞下降44例(15.0%)和放射性肺炎24例(8.2%)，积极干预下患者均可耐受。目前研究表明，身体状况好(KPS≥80分)的老年患者在积极对症支持治疗下能耐受根治性放疗或放化疗，年龄不影响放化疗的安全。这也与之前的一些研究结果[15-17]一致。

综上所述，对于≥70岁的身体状况好的老年食管鳞癌患者，放疗是安全有效的，同步放化疗及临床分期早的患者有更好的生存获益。

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Analysis of outcomes and prognostic factors for elderly patients with esophageal squamous cell carcinoma treated after definitive chemoradiotherapy

Zhang Xiqian, Bu Shanshan, Wang Xiushen

(DepartmentofRadiationOncology,ZhengzhouUniversityAffiliatedCancerHospital,Zhengzhou450008,China.)

Objective To analyze the outcomes and prognostic factors for elderly patients (age≥70 years old) with esophageal squamous cell carcinoma treated after definitive chemoradiotherapy. Methods The clinical data of 293 esophageal squamous cell cancer patients who were aged 70 years or older and received definitive radiotherapy with or without chemotherapy from January of 2009 to June of 2015 were retrospectively analyzed. Of the 293 patients, 113 received concurrent chemoradiotherapy, and 60 received radiotherapy alone. The Kaplan-Meier method was used to calculate overall survival (OS), the log-rank test was performed for univariate analysis, and the Cox regression model was used for multivariate analysis. Results The 1-, 2-, and 3-year OS rates was 68.8%, 40.3% and 27.2%, respectively; and the median survival time was 21 months (95%CI: 18.6-23.4 months). The 3- year OS rates for the patients treated with concurrent chemoradiotherapy and radiotherapy alone was 32.3% and 23.8%, respectively (P=0.021). Univariate analysis indicated that lesion length, clinical stage, and treatment modality were prognostic factors for OS (P=0.010, 0.000 and 0.021). Multivariate analysis identified that clinical stage and treatment modality were independent prognostic factors for OS (P=0.001 and 0.012). Conclusion For elderly patients with esophageal squamous cell carcinoma, 3D CRT is safe and effective, and concurrent chemoradiotherapy could bring a better overall survival.

esophageal squamous cell carcinoma; elderly; chemoradiotherapy; prognosis

王修身，E-mail：wangxiushen1218@163.com。

R 725.6

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.03.005

2016-03-26)