对我国分级诊疗制度的政策演变研究

高睿雯 何雅平

(山西财经大学公共管理学院 山西 太原 030006)

对我国分级诊疗制度的政策演变研究

高睿雯 何雅平

(山西财经大学公共管理学院 山西 太原 030006)

我国分级诊疗制度的历史可以追溯到上世纪50年代初期，迄今经历四个阶段，发展历程深受我国经济体制及医保支付制度的影响，本文就各阶段政策演变做一个梳理。

政策演变

一、分级诊疗格局初现雏形时期(1949年—1978年)

新中国成立后百废待兴，政府大力建立健全医疗服务体系。在城市，形成市、区两级医院和街道卫生所组成的三级医疗服务及卫生防疫体系，农村形成以县医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的三级医疗防疫保健网络，这些完整的医疗服务网络为分级诊疗的实现提供了可行性。此外，城市和农村均建立了严格的就诊与转诊制度，将分级诊疗与医保支付结合。

1978年，《财政部、卫生部关于整顿和加强公费医疗管理工作的通知》规定：转诊转院要严格执行国务院批转卫生部、财政部的有关规定，凡未经批准而转诊转院的，一切费用个人自理，不得报销。1979年，《农村合作医疗章程(试行草案)》规定农民如果就诊专科医生需遵循严格的转诊程序，否则无法得到合作医疗的报销。

二、分级诊疗制度松动时期(1979年—1997年)

改革开放后，市场机制深入社会方方面面，医疗资源配置不公平趋势更加明显，计划经济时期行之有效的分级医疗的服务格局被打破。

此背景下，卫生部门政策文件中开始提出重视基层医疗建设，建立基层首诊制。1984年《卫生部、财政部关于进一步加强公费医疗管理的通知》提出坚持分级分工医疗的原则，实行划区定点医疗制度。1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出城市社区卫生服务中心，并提出要把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度。

三、分级诊疗制度瓦解与重建探索时期(1998年—2008年)

1998年我国相继建立城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度，实行定点管理，参保人可自行选择定点医院，这就使分级诊疗瓦解。

2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》进一步强调建立分级医疗和双向转诊制度，其中首次强调“分级医疗”，探索开展社区首诊制试点，首次在国家文件中提出“要实现社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点。”

2007年原卫生部向全国推广双向转诊制度。建立社区卫生服务机构与预防保健机构、医院合理的分工协作关系，建立分级医疗和双向转诊制度，即社区卫生服务机构与区域大中型综合医院、专科医院签订协议，让一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的大医院，而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构。

四、新医改以来分级诊疗制度的重建

2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，健全基层医疗卫生服务体系，加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度。医疗保障制度实行差别共付、推行公共卫生服务项目等为强基层、分级诊疗保驾护航。

2010年《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》提出，建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制，实行分级医疗、双向转诊，在明确二级以上公立医院的功能定位、着力提高基层医疗卫生机构的服务能力和水平的同时，发挥价格、基本医疗保障支付政策等的引导和调控作用，引导一般诊疗下沉到基层有条件的地区，医院可以通过合作、托管、重组等方式，促进医疗资源合理配置发展老年护理、康复等延续服务，逐步实现急、慢性病分治。

2011年《关于建立全科医生制度的指导意见》提出，积极探索建立分级医疗和双向转诊机制逐步建立基层首诊和分级医疗管理制度，明确各级医院出入院标准和双向转诊机制在有条件的地区先行开展全科医生首诊试点并逐步推行。建立全科医生制度是促进医疗卫生服务模式转变的重要举措，建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人。

2012年《关于县级公立医院综合改革试点的意见》提出，在发挥医疗保险补偿和控费作用中提出医保支付政策进一步向基层倾斜，鼓励使用中医药服务，引导群众合理就医，促进分级诊疗制度形成。在加强上下联动中强调通过开展纵向技术合作、人才流动、管理支持等多种形式，提高农村医疗卫生服务体系整体效率，形成优质医疗资源流动的长效机制，使一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到基层医疗卫生机构，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式。

2014年《关于推进县级公立医院综合改革的意见》提出，完善合理分级诊疗模式，提出制订分级诊疗的标准和办法，综合运用医疗、医保、价格等手段，逐步建立基层首诊、分级医疗、双向转诊的就医制度。建立县级公立医院与基层医疗卫生机构之间的便捷转诊通道，县级公立医院要为基层转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等便利。充分发挥医保的杠杆作用，支付政策进一步向基层倾斜，拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例差别。完善县外转诊和备案制度。

2015年《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》正式提出，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。

通过六方面强基层完善分级诊疗服务体系，分别是：明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位、加强基层医疗卫生人才队伍建设、大力提高基层医疗卫生服务能力、全面提升县级公立医院综合能力、整合推进区域医疗资源共享、加快推进医疗卫生信息化建设。

结合六大保障机制建立健全分级诊疗服务体系，分别是：完善医疗资源合理配置机制、建立基层签约服务制度、推进医保支付制度改革、健全医疗服务价格形成机制、建立完善利益分配机制、构建医疗卫生机构分工协作机制。

2016年《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》进一步细化，提出：

1.健全完善医疗卫生服务体系。在基层中医药服务体系不健全、能力较弱的地区，将中医医院中医门诊诊疗服务纳入首诊范围。将军队医疗机构全面纳入分级诊疗体系。建立健全突发急性传染病医疗救治网络，推进构建陆海空立体化的紧急医学救援网络。

2.提升基层医疗卫生服务能力。

3.引导公立医院参与分级诊疗。探索通过医师多点执业、加强基层医疗卫生机构药物配备、对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费等方式，引导医疗联合体内部形成顺畅的转诊机制。

4.推进形成诊疗—康复—长期护理连续服务模式。畅通医院、基层医疗卫生机构、康复医院和护理院等慢性病医疗机构之间的转诊渠道，形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医格局。探索建立长期护理保险制度。加强残疾人专业康复机构建设，建立医疗机构与残疾人专业康复机构密切配合、相互衔接的工作机制。

5.科学合理引导群众就医需求。建立健全家庭医生签约服务制度，鼓励城乡居民与基层医生或家庭医生团队签约。

高睿雯(1994-)，女，汉族，山西财经大学社会保障专业在读研究生，研究方向：住房制度；何雅平(1992-)，女，汉族，山西财经大学社会保障专业在读研究生，研究方向：住房制度。