开颅动脉瘤夹闭术围手术期的护理

刘鼐+陈玉英

【摘 要】 目的 探讨开颅动脉瘤夹闭术围手术期的护理方法，为全面、预见性的护理提供依据。方法 通过对我院2014年4月-2016年4月进行的42例开颅动脉瘤夹闭术患者的临床资料进行回顾性的分析。结果 35例患者恢复良好，生活能够自理，4例患者出现肢体偏瘫，1例呈植物生存状态。2例患者死亡。结论 进行全面、预见性的护理能减少并发症的发生，提高手术成功率和生存质量，降低致残率和死亡率。

【关键词】 开颅 动脉瘤 夹闭术 围手术期 护理

颅内动脉瘤是颅内动脉壁的囊性喷出，多因动脉壁局部薄弱或血流冲击而成，是蛛网膜下腔出血最常见的病因，以40-60岁多见，其最大危险为破裂出血，目前治疗动脉瘤最有效的方法是动脉瘤夹闭术，既不阻断载瘤动脉，又完全彻底消除动脉瘤。

1 临床资料

2014年4月-2016年4月我科收治了42例动脉瘤患者，均因蛛网膜下腔出血收住入院 ，全部经数字减影脑血管造影确诊为动脉瘤，在全麻插管下行动脉瘤夹闭术，其中男30例，女12例，年龄16-58岁，平均年龄45岁。

2 术前护理

2.1 心理护理：动脉瘤具有隐匿性，常突然发病，一旦破裂出血，血液流入蛛网膜下腔，高颅压和血性脑脊液刺激可引起剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等，患者焦虑、恐惧、情绪不稳定，因此接待护理病人时态度要和蔼，必要时遵医嘱给予镇静、止痛药物，增加舒适感，介绍此种疾病在我院行手术治疗取得的成效及手术治疗对疾病有相当高的根治性，建立信赖感，增强患者的信心，消除患者和家属对手术的恐惧，使患者情绪稳定。

2.2 防止出血或再出血 多数动脉瘤破口会被凝血封闭而自行止血，如未及时治疗，随着破口周围的血块溶解，动脉瘤可于2周内再次破溃出血，嘱患者绝对卧床休息，保持病室环境安静、光线柔和，控制高血压，使血压下降10﹪即可，防止因血压骤升骤降而引起动脉瘤破裂出血，给予20%甘露醇降低颅内压，不宜加压输入，防止颅内压骤降会加大颅内血管壁内外压力差，诱发动脉瘤破裂，多吃水果蔬菜，保持大便通畅，必要时可给予开塞露、石蜡油挤入肛门，注意保暖，防止咳嗽等因素引起颅内压增高而诱发再出血，向患者讲解再出血的严重后果，取得患者的配合，待病情稳定后及早手术。

2.2 控制动脉痉挛 由于血性脑积液刺激脑膜可诱发脑动脉痉挛，使患者出现剧烈头痛、偏瘫、失语、意识障碍、脑梗死甚至死亡，遵医嘱给予尼莫地平5ml/h微量泵泵入，每天腰椎穿刺放出血性脑脊液，既可以降低颅内压，又可以减少血性脑脊液的刺激，减轻头痛，增加舒适感，使患者以良好的身体状态接受手术。腰椎穿刺术后嘱患者去枕平卧4-6小时，嘱清醒患者多饮水，意识障碍患者经鼻饲或静脉补充水分，避免出现低颅压性头痛，高颅压时禁忌腰穿。

2.3 保持病室环境安静、光线柔和，减少探视，避免情绪激动，嘱患者绝对卧床休息，进食高蛋白、高维生素饮食，多吃水果蔬菜，保持大便通畅，避免用力排便引起动脉瘤再次破裂出血。

2.4 完善相关检查，做好脑血管造影的护理，手术当日剃发，清洗和消毒头皮，用无菌巾包裹，减少感染几率。

3 术后护理

3.1 全麻未醒时给予去枕平卧6-8小时，防止呕吐物误吸，清醒后给予抬高床头15-30度，以利静脉回流，减轻脑水肿，躁动病人给予专人看护，约束带约束，防止意外和坠床。

3.2 严密观察意识瞳孔的变化，给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压每小时记录一次，如烦躁的病人突然变的安静，安静的病人突然变的烦躁不安，要警惕顱内压增高引起脑疝，如瞳孔不等大立即报告医生，给予处理，发热病人给予头枕冰袋、大动脉处放置冰水降温，防止体温升高而增加脑耗氧量，防止血压过高或过低，血压过高可引起手术部位血管破裂，血压过低可引起脑缺血、脑梗死。

3.3 防止颅内压增高，给予低流量氧气吸入，持续监测血氧饱和度，使血氧饱和度保持在90%以上，防止因缺氧而加重脑水肿，保持大便通畅，留置导尿病人保持尿管通畅，清醒病人注意观察有无尿潴留，保持病房安静，减少探视，避免情绪激动，遵医嘱按时给予20%甘露醇静脉滴注，静脉滴注甘露醇时注意滴速，观察有无静脉炎或渗入皮下引起皮肤坏死，并注意观察肾功、电解质。

3.4 观察切口敷料是否清洁干燥，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量、性状，防止引流管扭曲、打折，妥善固定引流管，防止患者躁动、翻身而导致非计划性拔管，创腔引流管于24-48小时拔除。

3.5 并发症的预防和护理

3.5.1 预防脑血管痉挛 尼莫地平能有效的预防和治疗因蛛网膜下腔出血所引起的脑血管痉挛造成的脑组织缺血性损害，抑制血管平滑肌细胞外钙离子的内流，对离体或体内动脉，正常或缺血的脑动脉均有扩张作用[1]，给予尼莫地平5ml/h微量泵泵入，尼莫地平泵入时应使用静脉留置针，以确保管路通畅，血药浓度恒定，泵入过程中应严密观察血压变化，使血压维持在原有或稍高水平，如血压过低，应调慢泵速或暂停泵入，必要时可应用升压药，即“3H”疗法[2]，以防发生脑缺血而引起脑组织灌注不足，同时观察有无意识障碍、肢体偏瘫、失语等脑血管痉挛症状。

3.5.2 继发性脑出血 进行疾病知识宣教，向清醒患者讲解继发性脑出血的严重后果，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，如患者意识障碍进行性加深，瞳孔不等大，立即通知医生，给予CT检查，及时处理，控制血压，降低颅内压，保持呼吸道通畅，避免便秘、咳嗽等诱发因素。

3.5.3 肺部感染 由于患者卧床，易发生坠积性肺炎，又由于患者机体处于应激状态，机体抵抗力低下，也是肺部感染的易患因素，病室注意开窗通风，减少探视人员，给予生理盐水加盐酸溴已新每日3次雾化吸入，昏迷病人定时翻身、加强扣背，以利于痰液由小气道进入大气道而咳出或吸痰，有效的预防和控制肺部感染。

3.5.4 应激性溃疡 监测生命体征，注意观察大便颜色、性质，鼻饲患者每次鼻饲前回抽胃液，观察胃液的颜色、性质，如胃液为咖啡色，给予暂禁食水、冰盐水鼻饲，严重时给予云南白药鼻饲，术后预防性的给予生理盐水加质子泵抑制剂奥美拉唑微量泵泵入，以减少胃酸分泌，预防消化道出血。

4 结果

35例患者经治疗恢复良好，生活能够自理，其中2例出现应激性溃疡，给予暂禁食水，鼻饲冰盐水，奥美拉唑泵入后，出血症状消失，4例患者出现肢体偏瘫，出院后继续给予康复锻炼，1例患者术前反复宣教，嘱其卧床休息，患者不听劝告，下床上厕所过程中动脉瘤再次破裂出血，经抢救手术后呈植物生存状态。

5 讨论

颅内动脉瘤是一种致死率和致残率较高的疾病，在脑血管意外的发病率中，仅次于脑血栓形成和高血压脑出血，破裂动脉瘤未经手术夹闭或血管内栓塞治疗可以再出血，最常发生在第一次蛛网膜下腔出血后的4-10天，第二次出血的病死率为30%-60%，第三次出血者病死率几乎是100%[3]，因此术前应向患者讲解颅内动脉瘤破裂的防治知识以及出血后的严重后果，取得患者配合，有效的心理护理是手术成功的前提条件，预防性的应用奥美拉唑可预防或减轻消化道出血，蛛网膜下腔内的血液可诱发脑动脉痉挛，脑动脉痉挛可致脑缺血，严重者可致脑梗死，因此，患者入院后及早预防性的给予尼莫地平泵入，即可以降低血压，又可以预防脑血管痉挛所致的神经功能障碍，护士要有观察病情的能力，掌握动脉瘤的常见并发症及护理，如出现头痛、短暂的意识障碍、肢体瘫痪和麻木、失语等，早期发现，及时处理，可避免脑缺血、缺氧造成不可逆的神经功能障碍。

结论 进行全面的、预见性的围手术期护理可减少并发症的发生，提高手术成功率和生存质量，降低致残率和死亡率。

参考文献

[1]莫蓓蓉，曾丽，刘蓉，殷小菊，12例颅内动脉瘤夹闭术后脑血管痉挛的观察及护理[J].中华护理杂志2005，9.

[2]李琦，晏广，邢国杰等，颅内动脉瘤显微夹闭术后脑血管痉挛防治的护理配合[J].河南外科学杂志2010，16（2）：107-109

[3]周良辅，现代神经外科学[M].上海复旦大学出版社，2001：804-814