磁共振成像对胎盘植入诊断价值的研究

董自江+李艳

【摘 要】 目的：探讨磁共振成像（magnetic resonance imaging ， MRI）技术在胎盘植入（placenta increta ，PI ） 诊断中的应用价值。方法：三位磁共振诊断医师分别对16例可疑胎盘植入患者的磁共振成像结果进行阅读。判读结果采用Kappa 检验进行一致性分析，MRI结果和PI之间的关联行单因素和多因素评价分析，评价MRI对PI诊断的价值。结果：经临床验证，8例患者确诊为PI。MRI对PI诊断的敏感度和特异度分别是88 % [95 % CI： 77–96%]和79% [ 95% CI：66–92 %]。子宫胎盘界面低信号区域缩小或消失在IP的诊断中出现最多（88%），相关性分析提示子宫胎盘界面低信号区域缩小或消失是PI的独立预测因素（P=0.0006； OR=64.99）。结论：MRI对PI诊断有84 % 敏感度和80%特异度，子宫胎盘界面低信号区域缩小或消失鉴别正常胎盘和PI的独立預测因素。

【关键词】 磁共振成像 胎盘植入。

胎盘植入指胎盘绒毛在其附着部位与子宫肌层紧密连接。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层深度分为胎盘粘连、胎盘植入和穿透性胎盘植入[1]。胎盘植入是产后出血及孕产妇死亡的高危因素，随着高龄孕妇的增加及我国生育政策的调整，胎盘植入的发生率将有所增高。胎盘含水量较多可以在磁共振T2WI上更清楚的显像，MRI在妊娠期间的安全剂量得到确认。近些年MRI越来越多地应用于产科及胎儿的诊断，在胎盘疾病的检查中逐渐成为主要检查方案[2]。本研究对2013年初至2016年底在我院治疗的胎盘植入的MRI诊断的准确性和效果进行回顾性研究，报道如下。

1 材料与方法

收集我院2013年12月至2016年11月期间在我院分娩的孕产妇，其中怀疑有胎盘植入的患者共19例，因其他医疗机构的MRI图像未获取剔除三例，研究对象包括16位女性。我院采用西门子公司1.5TMR扫描仪，体部相控阵线圈进行平扫检查，体位取仰卧位，头先进，扫描范围覆盖下腹部及盆腔，扫描系列包括：快速自旋回波序列、自旋回波序列、脂肪抑制序列，采集次数1～2 次。

三位不同资质磁共振诊断医师分别对16例患者的MRI诊断结果进行独立阅读，阅片时未获取病史、超声结果等资料，诊断报告需明确胎盘植入及植入范围。胎盘植入的诊断及植入范围依据妇产科医师手术中所见，如行子宫切除则依据病理结果。

统计分析时依据是否胎盘植入分为胎盘植入组和正常胎盘组（组一），进一步分析将胎盘植入组按照是否出现穿透性胎盘植入分为两组，即将胎盘粘连和胎盘植入分入胎盘植入组（组二）、穿透性胎盘植入单独纳入穿透性胎盘植入组（组三）。统计软件使用SAS9.2，判读结果采用Kappa 检验进行一致性分析，计量资料采用平均值表示，采用t 检验，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2 检验，MRI结果和PI之间的关联行logistic回归检验，计算MRI对PI诊断的敏感度、特异度及正确率，P <0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

入院16例研究对象的年龄为31.4岁的±5。胎盘植入组，所有患者（8/8，100 %）既往有前置胎盘或剖宫产手术史，胎盘植入程度有：胎盘粘连（5/8，63 %）、胎盘植入（2/8，25 %）和穿透性胎盘植入（1/8，13 %）。正常胎盘组中有两例患者有既往前置胎盘或剖宫产手术史（2/8，25 %）。

三位医师对胎盘植入组的诊断一致性较好（κ=0.61），对正常胎盘组的诊断一致性一般（κ=0.51），对于穿透性胎盘植入的诊断一致性最差（κ=0.20）；可以分析MRI对胎盘植入的诊断准确性较高，三位医师中高年资的盆腔影像医师诊断正确率最高（见表一）；对于MRI中常用的胎盘植入影像表现的判读一致性分析（见表二）显示前置胎盘和T2WI中正常膀胱浆膜一致性最好；8例胎盘植入的病例至少有一位影像诊断医师予以确认。综合的敏感度与特异度分别为88 % [95 % CI： 77–96%]，79% [ 95% CI：66–92 %]。

因为高年资盆腔MRI医师对胎盘植入的诊断最为准确，我们将其诊断结果进行进一步分析来明确胎盘植入的MRI表现，结果如表三。胎盘植入MRI影像特征与胎盘植入诊断行χ2 检验及 logistic回归分析，分析显示我们关注的10个影像学特征中有5个与胎盘植入的诊断关联性较好：子宫胎盘界面低信号区域缩小或消失P<0.0001，子宫胎盘界面内层结构紊乱P = 0.0004，子宫下段肿胀变形P = 0.0004，T2WI中胎盘内低信号带P = 0.0023，前置胎盘P = 0.0131（表四）。单个MRI影像特征对胎盘植入诊断的准确率分析后发现，前置胎盘、子宫下段肿胀变形、子宫胎盘界面低信号区域缩小或消失和子宫胎盘界面内层结构紊乱的敏感度较高，子宫胎盘界面内层结构紊乱的特异度最高。将胎盘植入与MRI影像特征进行多因素回归分析发现子宫胎盘界面低信号区域缩小或消失是PI的独立预测因素 （P=0.0006）。

3 讨论

我们研究了胎盘植入常用MRI的10项指标，与之前的研究结果不尽相同[3]。本研究一个重要结果是胎盘植入患者的MRI中子宫胎盘界面低信号区域缩小或消失是独立预测因子，诊断的敏感度与特异度也很高。这与之前学者的研究结果不同，Lax A等研究发现这种显现在正常胎盘中也经常出现，特别是晚孕期这种情况出现的更多[4]。本研究发现前置胎盘的相关性增强，即凶险性前置胎盘的患者明显增多，这个现象可能与我国生育政策的改变相关[3]。Derman AY等学者发现胎盘血管增多是胎盘植入的MRI重要表现[5]，与我们的研究结果一致。子宫下段肿胀变形、胎盘信号不均匀与胎盘植入的相关性较低κ值<0.4，但Lax等认为这两项指标的相关性更强[3]。造成这些差异的原因与病例数少、诊断医师主观因素等造成的统计偏倚有关。膀胱壁突起、胎盘梗死、可见前次剖宫产疤痕病例数少无法行相关性分析。超声和MRI是诊断胎盘植入的两种常用方法，但是近年研究显示MRI的敏感度和特异度更高[6、7]，特别是对于凶险性前置胎盘的诊断中MRI的地位逐渐占主导[8]，英国皇家妇产科医师学院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG） 的指南也建议临床上高度怀疑凶险性前置胎盘而又不能确诊时，可进行MRI检查[9]。

本研究的局限在于是回顾性研究，造成了一些统计偏倚，且病例数较少使得一些重要影像特征无法分析。

我国生育政策改变后可能出现胎盘植入患者增多，本研究发现MRI技术在胎盘植入的诊断中具有较高的敏感度和特异度，值得在临床上推广应用。

参考文献

[1]谢幸，苟文丽。妇产科学（第八版）。北京：人民卫生出版社。2013：211。

[2]张方璟，曹满瑞，刘炳光等.磁共振对植入型凶险性前置胎盘的诊断价值断[J].实用放

射學杂志，2015，31（5）：797-801.

[3]何玉甜 陈敦金。凶险性前置胎盘诊断和处理的再认识[J]。中华围产医学杂志，2015，17（7）：494-496.

[4]Lax A， Prince MR，Mennitt KW， Schwebach JR， Budorick NE （2007） The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion. Magn Reson Imaging 25：87–9.

[5]Derman AY， Nikac V， Haberman S， Zelenko N， Opsha O，FlyerM（2011）MRIofplacentaaccreta：anewimagingperspective.AJRAm J Roentgenol 197：1514–1521.

[6]Palacios-Jaraquemada JM， Bruno CH， Martín E （2012） MRI in the diagnosis and surgical management of abnormal placentation. Acta Obstet Gynecol Scand 92：392–397 33.

[7]D'Antonio F， Iacovella C， Palacios-Jaraquemada J， Bruno CH， Manzoli L， Bhide A （2014） Prenatal identification of invasive placentation using magnetic resonance imaging （MRI）： a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol.doi：10.1002/ uog.13327.

[8]Ueno Y， Kitajima K， Kawakami F， Maeda T， Suenaga Y， Takahashi S et al （2014） Novel MRI finding for diagnosis of invasive placenta praevia： evaluation of findings for 65 patients using clinical and histopathological correlations. Eur Radiol 24：881–888.

[9]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta praevia and placenta praevia accrete： diagnosis and management[S/OL]. 2011[2015-05-01]. https：//www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_27.pdf.