瞬时弹性测定对无创诊断早期乙型肝炎相关肝硬化的价值评价

王铁征 武聚山 孟凡坤 臧运金 林栋栋 李 剑 李 宁*

(1.首都医科大学附属北京佑安医院普通外科中心，北京 100069；2.首都医科大学附属北京佑安医院超声与功能诊断中心，北京 100069；3.承德医学院附属医院普通外科，河北承德 067000)

·临床研究 ·

瞬时弹性测定对无创诊断早期乙型肝炎相关肝硬化的价值评价

王铁征1武聚山1孟凡坤2臧运金1林栋栋1李 剑3李 宁1*

(1.首都医科大学附属北京佑安医院普通外科中心，北京 100069；2.首都医科大学附属北京佑安医院超声与功能诊断中心，北京 100069；3.承德医学院附属医院普通外科，河北承德 067000)

目的 研究瞬时弹性测定与肝纤维化病理分期以及门静脉自由压的关系，探讨瞬时弹性测定对早期乙型肝炎相关肝硬化诊断的价值及影响因素。方法 2014年1月至2016年5月于首都医科大学附属佑安医院接受脾切+断流术+肝活检术的60例病人术前进行瞬时弹性测定检测肝脏硬度值(liver stiffness measurement，LSM)，术中测量门自由压(free portal pressure，FPP)及取肝组织活检，并结合临床资料及病理进行分析。结果 LSM为(17.6±13.9)kPa，切脾前门静脉压力为(34.99±6.52)cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)，切脾后门静脉压力为(25.52±4.50)cmH2O，断流后门静脉压力为(26.28±4.36)cmH2O，3组差异有统计学意义(P<0.05)。活体组织病理诊断S0 3例，S1 7例，S2 8例，S3 6例，S4 36例。G1 45例，G1～G2 9例，G2 6例。瞬时弹性测定诊断早期肝硬化的曲线下面积(area under the curve,AUC)为0.876，cut-off值7.7 kPa，敏感度和特异度分别为100%、66.67%。LSM与肝脏病理分期呈正相关(r=0.684，P<0.05)。多元线性回归发现AFP为LSM的独立影响因素。结论 瞬时弹性测定对肝硬化失代偿期早期、无创诊断有重要的考参价值。

瞬时弹性测定；乙型肝炎；慢性;肝硬化；门静脉高压

肝硬化失代偿期是肝硬化后期的症状表现，指肝硬化发展到一定程度，超出肝脏功能的代偿能力，预后较差[1-2]。本文应用瞬时弹性成像技术于病人脾切除术前评估肝纤维化程度，术中测量门静脉自由压及取肝活检，并与临床资料及病理的结果进行分析，探讨其相关性，评价瞬时弹性成像技术早期、无创诊断乙肝炎(以下简称乙肝)肝硬化的价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2014年1月至2016年5月于首都医科大学附属佑安医院接受脾切除和门奇静脉断流术的60例病人(表1)。其中，男性43例，女性17例，平均年龄(42.7±11.0)岁，肝功能 Child 分级，A 级34例，B级26例。体质量指数(body mass index，BMI)(21.84±2.37)kg/m2，终末期肝病模型(model for end-stage liver diseoue,MELD)指数6.29±3.13。病人诊断乙肝肝硬化失代偿期均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[1]。

1.2 研究方法

1)肝脏硬度检测(liver stiffness measurement， LSM)：应用瞬时弹性成像仪FibroScan®(法国爱科森公司)检测。病人取仰卧位，右臂上抬，以充分暴露肋间隙，检测区域选择右侧腋前线至腋中线第 7～9 肋间，连续检测10次，取均值为最终测定结果，以弹性值(kPa)表示。所有病人于术前1周内进行肝脏硬度检测。

表1 60例病人基本资料

2)手术方法：全身麻醉成功后，取左肋缘下切口，切脾后彻底结扎及切断胃冠状静脉的胃支、食管支及高位食管支、胃后、胃短及左膈下静脉，游离至食管下段 6～8 cm。术中测量门静脉自由压，具体方法为用充满肝素盐水的输液器前端细管剪去针头后插入胃网膜右静脉或其较大分支近心端，输液器末端与大气相通，待水柱稳定后用直尺测量腋中线以上水柱的高度。

3)活体组织病理检测：肝硬化失代偿期病人术中取肝组织标本进行病理检查。肝组织病理纤维化分期根据2000年病毒性肝炎防治方案[1]中的病理诊断标准，将肝纤维化程度分为5期即S0～S4期同时进行肝脏炎性反应程度(G)分级。以肝纤维化分期为依据进行分组，≥S4为肝硬化组,

1.3 统计学方法

所有数据采用 SPSS19.0统计软件进行分析，采用Spearman相关系数表示两个变量的相关性，采用多元线性回归进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FS诊断肝硬化的效能

本研究以肝组织活检病理学肝纤维化分期为金标准，对象中S0 3例，S1 7例，S2 8例，S3 6例，S4 36例。G1～45例，G1～G2 9例，G2 6例。LSM为(17.6±13.9)kPa，绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲线评估瞬时弹性成像技术诊断肝硬化的效力。确定cut-off值，以LSM≥7.7 kPa诊断肝硬化。结果肝硬化组(S4)44例，非肝硬化组(

2.2 LSM与肝脏病理分期及脾切除前门静脉自由压相关性分析

肝硬化门静脉高压病人切脾前门静脉自由压为(34.99±6.52)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，切脾后门静脉自由压为(24.37±4.30)cmH2O，断流后门静脉自由压为(26.28±4.36) cmH2O，3组差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 FibroScan®检测肝硬化结果与病理检测结果的比较

SN：sensitivity; SP:specificity; PPV:positive predictive value; NPV:negative predictive value.

图1 瞬时弹性测定诊断肝硬化ROC曲线

AUC：area under the curve； ROC：receiver operating characteristic.

LSM与肝脏病理分期呈正相关(r=0.684，P<0.05)(图2)；LSM(17.6±13.9)kPa与脾切除前FPP(34.99±6.52)cmH2O进行相关性分析结果 LSM与FPP无显著性相关 (r=0.097,P=0.622)。

2.3 FS对肝硬化诊断影响因素相关分析

对各项指标与LSM之间进行Spearman Correlation相关分析，LSM与MELD指数、甲胎蛋白(α-fetopro tein,AFP)有显著正相关关系，与丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、血小板(platelet,PLT)有显著负相关关系(表3)。

2.4 影响LSM因素的多元线性回归模型

以LSM作为应变量，血液化验指标作为自变量进行逐步回归。经过逐步回归筛选，引入变量为AFP，得到回归方程如下：Y=15.343+1.763×AFP。回归方程的复相关系数R=0.441，决定系数R2为0.194，调整决定系数为0.165。对该回归方程的方差分析LSM与AFP有直线关系，AFP为LSM的独立影响因素(F=6.744，P=0.015)。

表3 LSM与其他变量之间的Spearman相关分析

LSM：liver stiffness measurement;MELD：model for end-stage liver disease；ALT：alanine aminotransferase；AST：aspartate Transaminase；PLT：platelet；TB：total bilirubin；DB：direct bilirubin；TP：total protein；ALB：albumin；GGT：gamma-glutamyl transferase；ALP：alkaline phosphatase；CHE：cholinesterase；AFP：α-fetoprotein；PTA：prothrombin activity.

3 讨论

我国是乙肝大国，乙肝肝硬化是“慢性乙型肝炎-乙肝肝纤维化-乙肝肝硬化-乙肝相关性肝癌”这一发展过程的关键环节，早发现、早治疗可以延缓病程进展，也是预防乙肝肝硬化合并症及乙肝相关性肝癌的重要手段[3-4]。

乙肝肝硬化代偿期本身没有典型症状，临床诊断主要是根据病史以及辅助的检查。临床上大部分病人出现消化道出血等失代偿期表现才来院就诊，此时预后较差。目前脾切+门奇静脉断流/分流术是主流的手术治疗方法，既往认为曾有上消化道出血、急救或内镜诊断红色征阳性才具有手术指征。如何在肝硬化失代偿期出现早期进行无创诊断，并采取积极的干预措施是提高治疗效果的关键。

目前认为肝穿病理是检测肝纤维化的金标准，Knodell等[4]于1981年最先提出慢性肝炎组织学活动指数以评价无症状慢性活动性肝脏炎性反应病变, 其重点在区分肝脏炎性反应程度,并没有单独列出纤维化。近年对慢性肝脏炎性反应的病理诊断标准已分为炎性反应活动度与纤维化二部分,分别进行分级及分期，多根据纤维化程度对肝脏结构完整性影响的大小进行划定。Scheuer[5]于1991 年将肝纤维化程度划分为4级,即汇管区轻度纤维化、无隔,纤维隔形成,多隔致小叶结构紊乱及肝硬化。Ludwig[6]1993年称之为4 期,认为分期划分的肝纤维化(结构损伤)阶段是密切结合病理及临床的。Chevallier等[7]1994年首次提出将肝纤维化的形式与数量相结合的纤维化半定量计分方案,本研究以2000年西安病毒性肝炎防治方案[1]进行肝纤维化分期及炎性反应分级。本研究肝组织标本取材于术中，属于肝脏楔形活组织检查(Wedge biopsy of liver)。具体取材部位在较薄的肝脏下缘，标本满足直径>1.5cm，且包括4～7个汇管区的要求。这个程序属于肝活检范畴，和门静脉测压同是笔者单位脾切断流术中的标准做法。

虽然肝穿病理仍为检测肝脏纤维化的金标准，但也有局限性的。如有些肝纤维化并不是均匀地分布，如果通过活检刚好在没有纤维化的地方，很容易造成检测不准确；再者肝活检为有创检查部分病人由于恐惧而未行检查。

肝纤维化早期、无创诊断成为近年来研究的热点问题，目前的肝纤维化无创诊断方法[8-9]基本可以分为两大类：血清标志物与影像学检查。瞬时弹性测定是一项无创的可重复性的测量肝组织纤维化程度的新的影像学检查方法。其对肝纤维化的诊断具有较好的效果，可评估纤维化的程度并进行定量分级。肝脏纤维化形成过程中，肝细胞外基质沉积，肝脏硬度增加，而FibroScan®的设计原理就是通过测定肝脏的硬度值来反应肝脏纤维化程度，检测方法更直接、准确，故其更优于血清标志物检测[10]。本研究应用FibroScan®检测分析了60例临床诊断乙肝肝硬化失代偿期的病人，探讨受检者瞬时弹性测定结果与肝脏组织病理的符合程度，病理学检查通过对肝组织直接取材进行诊断,结果LSM与肝脏病理分期呈正相关(r=0.684，P<0.05)。LSM值与病理肝纤维化程度显著相关说明瞬时弹性测定在肝纤维化的诊断中有一定的准确性，初步确定瞬时弹性测定对肝硬化失代偿期的无创诊断价值。

本研究对瞬时弹性测定诊断肝硬化的影响因素进行了相关性分析，结果表明，LSM与MELD指数、AFP有显著正相关关系；与ALT、AST，PLT有显著负相关关系，多元线性回归发现AFP为影响LSM的独立因素。文献[11-13]报道瞬时弹性测定受若干因素影响,瞬时弹性测定检测 LSM的失败率为20%,主要见于肥胖症病人及高BMI、女性受试者以及高水平ALT都会影响肝脏弹性检测的成功率和准确性[12]。

一般认为门静脉自由压≥30 cmH2O可确诊为门静脉高压，此种情况下更有可能发生曲张静脉破裂出血。文献[13-15]报道 LSM与门静脉高压有着良好的相关性，可以比较准确的预测病人发生失代偿性肝硬化的风险。本研究LSM与FPP进行了相关性分析(r=0.097,P=0.622)，样本量稍小可能是一个因素。另外考虑测量门静脉压力的方法不同所致，文献[16-18]为进行超声检测利用公式估算出PVP(kPa),且为HCV、HIV感染者，本研究对象为HBV感染者，测量方式严格讲为对门静脉自由压(free portal pressure，FPP)的测量，术中直接测定FPP是反映门静脉压力最为可靠的方法，是客观、量化的指标。由于每个病人发生血流动力学变化的病因和发生因素不尽相同，因此依据术中门静脉压力的变化结合术前血流动力学研究结果使术式选择更科学、合理，手术治疗效果更好。由于脾动脉结扎后的FPP下降是整个脾切断流手术过程中压力下降最明显的过程，如果脾切除后FPP不变或反有升高时，就应该选择加行脾肾静脉分流术，因为断流操作不仅不会降低门静脉压力，反而会小幅上升。本研究肝硬化门静脉高压病人切脾前门静脉自由压为(34.99±6.52)cmH2O，切脾后门静脉自由压为(24.37±4.30)cmH2O，断流后门静脉自由压为(26.28±4.36)cmH2O，3组数据差异具有统计学意义。脾切除和门奇断流术后门静脉压力降至35cmH2O以下，结果较满意，未进行进一步的分流手术，术后随访至今，未出现食管胃底曲张静脉破裂出血。

综上所述，本研究结果证实了瞬时弹性测定对严重纤维化及早期肝硬化均具有明确的诊断价值，其与肝活检相比具有无创性、可重复性及价格低廉等优势。LSM与肝脏病理纤维化分期具有良好的正相关性，可以准确地诊断严重纤维化及肝硬化，尤其对肝硬化失代偿期的早期、无创诊断有重要的考参价值。

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编辑 慕 萌

Value of instantaneous elastic measurement on non invasive diagnosis of early hepatitis B -related liver cirrhosis

Wang Tiezheng1，Wu Jushan1，Meng Fankun2，Zang Yunjin1，Lin Dongdong1, Li Jian3，Li Ning1*

(1.DepartmentofGeneralSurgery，BeijingYouanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100069，China；2.DepartmentofUltrasoundandFunctionalDiagnosticCenter，BeijingYouanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100069，China；3.DepartmentofGeneralSurgery，HospitalofChengdeMedicalCollege，Chengde067000，HebeiProvince，China)

Objective To study the relationship among the transient elasticity measurement and the fibrosis staging and free portal pressure, explore the diagnostic value and influence factors of transient elastography in early hepatitis B -related liver cirrhosis.Methods Sixty patients who were undertaken splenectomy and devascularization and liver biopsy surgery from January 2014 to May 2016 in Youan Hospital affiliated to Capital Medical University were involved. We detected liver stiffness measurement (LSM)with transient elastographypreoperatively, measured free portal pressure(FPP)and took Wedge biopsy of liver intraoperatively, analyzed in conjunction with clinical and pathologic data. Results LSM was (17.6±13.9) kPa, presplenectomy free portal pressure was (34.99±6.52)cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa), postsplenectomy free portal pressure was (25.52±4.50)cmH2O, postdevascularization free portal pressure was (26.28±4.36)cmH2O. Data of three groups had a significant difference (P<0.05). According topathological diagnosis，S0 3 cases, S1 7cases, S2 8cases, S3 6cases, S4 36 cases. G1 45 cases, G1-G2 9cases, G2 6 cases. The area under the curve (AUC) for diagnosis of cirrhosis was 0.876, cut-off value 7.7 kPa,the sensitivity and specificity were 100% and 66.67% by transient elasticity measurement. LSM was positively correlated with the stage of liver fibrosis (r=0.684，P<0.05). Multiple linear regression revealed that AFP was an independent factor for LSM.Conclusion Measurement of transient elastography had important reference value with early non-invasive diagnostic in decompensated cirrhosis.

transient elasticity measurement; hepatitis B; chronic; liver cirrhosis; portal hypertension

国家科技重大专项(2015ZX10004801-001)，首都医科大学基础与临床合作基金(14GL.71)。This study was supported by National Grand Program on Key Infectious Diseases (2015ZX10004801-001)， Basic-clinic Cooperation Fund of Capital Medical University(14GL.71)

时间：2017-04-13 19∶42

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170413.1942.020.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.02.026]

R512.6

2016-07-07)

*Corresponding author， E-mail：liningbjyah@vip.sina.com