双板内固定治疗复杂胫骨平台骨折

杨 挺，冯奕鑫，郑建河

临床研究

双板内固定治疗复杂胫骨平台骨折

杨 挺，冯奕鑫，郑建河

目的评价双板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效。方法对2013年3月至2015年3月普宁市人民医院采用双切口双板内固定治疗的32例SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者的临床资料进行回顾性分析，记录手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及并发症发生情况，根据Rasmussen评分标准评估临床疗效。结果平均手术时间110 min（90～120 min），平均术中出血量230 mL（200～250 mL）。所有患者获随访12～18个月（平均14个月）。骨折愈合时间3～4个月（平均3.2个月）；1例开放性骨折术后出现胫骨结节软组织缺损、骨外露，1例切口皮缘坏死，处理后均痊愈，无骨髓炎、关节感染、骨不连、内固定松动断裂并发症发生；末次随访按Rasmussen评分标准：优18例、良9例、可4例、差1例，优良率84%（27/32）。结论双板内固定治疗复杂胫骨平台骨折可获得良好复位和坚强内固定，骨折愈合良好，临床疗效满意。

胫骨骨折；胫骨平台；骨折固定术，内；骨板

胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折，其中SchatzkerⅤ、Ⅵ型为复杂骨折，若治疗不当，将会导致膝关节疼痛和功能活动受限，极大影响患者的生活质量。我科于2013年3月至2015年3月采用双切口双板内固定治疗32例复杂胫骨平台骨折，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者32例，均经术前X线、CT检查明确SchazkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折诊断[1]，排除伴恶性肿瘤或骨质疏松、糖尿病患者。男20例，女12例；年龄19～71岁，平均47.5岁；车祸伤19例、坠落伤10例、摔伤3例；闭合性损伤27例、开放性损伤5例；SchazkerⅤ型17例、Ⅵ型15例；单纯骨折24例，伴半月板严重损伤4例、侧副韧带损伤4例、腓骨近端骨折8例；均为新鲜单侧骨折。

1.2 治疗方法

入院后完善相关检查，行膝关节正侧位X线片检查及CT扫描加三维重建，以明确骨折端移位缺损及平台塌陷情况。

依据患者情况选取腰麻或全麻，其中1例患者因腰麻效果较差，后改为全身麻醉。取膝前外侧和内侧切口，或膝前内侧和后内侧切口，两切口间距均≥7 cm，依次切开皮肤、皮下组织及肌肉，显露膝关节腔和胫骨平台骨折区。取内侧或后内侧切口时应尽量缩短切口，减少软组织剥离，以可显露骨折端为宜。依据“先整复内侧平台、再整复外侧平台”，“先复位移位大的骨块、再复位移位小的骨折”的原则进行骨折复位[2-3]，可用克氏针对较大骨块进行临时固定，根据术中C型臂X线机透视结果做适当调整，直至内外侧平台复位良好，然后选用T形或直型锁定钢板进行固定；合并的腓骨近端骨折一般术中即可复位，可不做内固定处理。视骨缺损情况植入自体髂骨或人工骨。再次复查骨折对位、对线及钢板固定情况，满意后放置引流管并常规缝合术口。术后抬高患肢，常规抗炎消肿。术后2 d开始进行股四头肌主动收缩训练；若伴有侧副韧带或十字韧带损伤，可推迟膝关节锻炼时间，仅开展小范围活动。定期复查X线片，待骨折愈合后逐渐增加负重，直至痊愈。

2 结果

平均手术时间110 min（90～120 min），平均术中出血量230 mL（200～250 mL）。全部患者获随访12～18个月（平均14个月），骨折愈合时间3～4个月（平均3.2个月）。根据Rasmussen评分标准[4]对末次随访时患者疼痛、行走能力、伸膝受限程度、关节活动度及关节稳定性等5个方面进行评估，优18例、良9例、可4例、差1例，优良率84%（27/32）。1例开放性骨折因术前皮肤软组织条件差，术后出现胫骨结节软组织缺损、骨外露，负压封闭引流（vaccum sealing drainage，VSD）后以转移皮瓣覆盖创面后伤口愈合；1例术后出现膝前内侧及前外侧切口皮缘坏死，换药后痊愈。未出现骨髓炎、关节感染、骨不连、内固定松动断裂并发症。典型病例见图1。

3 讨论

SchanzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折多为高能量损伤所致，常合并关节软骨损伤，半月板撕裂，侧副韧带、交叉韧带断裂等，骨折块大小不一，复位固定难度较大[5]。由于此类骨折属于关节内骨折，手术过程中需要强调解剖复位、稳定固定并矫正骨折端成角旋转畸形；行充分植骨以减少术后平台塌陷；同时还需修复半月板、韧带损伤等，以促进患者术后早期功能锻炼。而随着“双支撑板固定复杂胫骨平台骨折的支撑能力要远高于单侧板固定”这一观点得到临床骨科医师的普遍认可[6-7]，双钢板固定在复杂胫骨平台骨折中的应用也越来越广泛。

图1 双板内固定治疗复杂胫骨平台骨折手术前后影像学图片（男，52岁，左侧胫骨平台Ⅴ型骨折）1A，1B术前正侧位X线片示左胫骨内、外侧平台骨折，伴左腓骨近端骨折 1C，1D术前CT前、后面观，示左胫骨平台粉碎性骨折，外侧平台塌陷 1E，1F术后4 d正侧位X线片示双钢板固定，骨折复位固定良好 1G，1H术后1.5个月正侧位X线片示膝关节力线良好，内外侧胫骨平台高度维持可，内植物无松动，恢复良好

3.1 术前处理和手术时机

目前X线和CT检查已成为复杂胫骨平台骨折的常规检查，术前正侧位X线摄片能较为直观地反映胫骨平台骨折的大体情况，但显示重叠骨折块时易产生伪影，对细小骨块的辨别也有困难，特别是对胫骨后侧平台的骨折情况无法清晰显示，易导致误诊或漏诊。CT扫描加三维重建可以清晰观察骨的三维立体结构，并可对图像进行多方位旋转，能够较完整地展现骨折形态[8]。因此，建议在常规影像学检查的基础上联合CT三维重建，对胫骨平台骨折进行更准确的诊断分型，为手术方式的选择和手术方案的制定提供依据。

复杂胫骨平台骨折常伴有平台塌陷、关节积血积液、膝关节肿胀等，有时甚至出现张力性水泡。对其中伴有骨筋膜室综合征、神经及血管损伤者，应急诊行手术处理；伤程在6 h以内、患肢肿胀不严重者，亦可行急诊手术治疗。对于闭合性骨折，通常分期进行处理，早期行跟骨牵引，抬高患肢，消肿脱水，待皮肤出现皱褶征时再行手术治疗；对于开放性骨折，我们的体会是先一期急诊清创缝合，如出现皮肤缺损，可行局部植皮或皮瓣转移手术，待创口愈合良好，再行二期切开复位内固定。本组1例开放性骨折病例急诊行清创复位内固定，术后出现胫骨结节软组织缺损、骨外露，行VSD处理、转移皮瓣覆盖创面后伤口愈合；余4例均一期急诊行清创缝合，待创口愈合后再行二期手术，伤口均愈合良好。

3.2 双切口双板内固定的治疗优势

平台高度的恢复及关节面修复重建是复杂胫骨平台骨折手术的关键环节，对于重塑患侧膝关节正常力线、预防膝关节内外翻畸形、降低后期创伤性膝关节炎的发生风险起到重要作用。传统的手术切口主要包括膝前外侧入路、膝前内侧入路及膝前正中入路[9-10]，这些术式均无法充分完整地显露骨折断端，因而常导致术中复位不完全，同时由于未能获得足够的支撑力，术后也容易出现平台再次坍塌，骨折畸形愈合，进而加速膝关节退变过程。Georgiadis[11]于1994年首次提出膝关节内外侧入路治疗胫骨平台复杂骨折并取得良好的治疗效果。国内冯万文等[12]应用双切口入路治疗42例胫骨平台双髁骨折，骨折均愈合良好，感染率低，术后膝关节功能恢复良好。

骨折断端复位植骨后坚强的内固定支撑是维持局部稳定性、保证骨折愈合的必要条件。如仅行一侧钢板固定，另一侧则可能无法获得持续、稳定、有效的固定，从而导致复位丢失、成角畸形等并发症发生。双钢板固定可形成内外侧加压支撑效应，抵抗局部剪切力，同时提供足够的瞬时支撑力，维持胫骨平台高度及关节面的完整平滑。Lasanianos等[13]对髓内钉、单侧钢板、双侧钢板内固定进行生物力学比较，结果表明，双侧钢板内固定可提供最大的内固定失败载荷；Jiang等[14]、Yoo等[15]的研究结果也证实，双侧钢板可提供更为稳定的生物力学环境，具有更好的固定强度。本组32例患者均采用双切口双侧钢板固定治疗，术后膝关节力线维持良好，胫骨平台平整，功能恢复满意。

3.3 植入物选择

对于胫骨平台骨折而言，锁定钢板较之普通钢板不仅能够提供更稳定的固定效果，而且还可有助于患者术后早期部分负重，提高患者满意度[16]。通常前内侧损伤多采用胫骨近端内侧T形锁定钢板，后内侧则多以桡骨远端T形锁定钢板或直型锁定钢板固定为主。本组32例患者均采用锁定板进行固定，术后骨折均愈合良好，随访期间未发现螺钉钢板断裂、松动等情况。

3.4 手术技巧及注意事项

①膝关节周围特别是胫骨近端内侧区域血运相对较差，软组织覆盖也相对较少，术前应根据骨折的整体情况设计钢板放置位置，术中尽量采用小切口，减少软组织剥离，以降低感染的风险。②如骨折断端显露不够充分，切口可适当延长，但切口间隔需保证≥7 cm，以防止切口缺血坏死；另外，如果双切口均过长，也容易引起切口皮缘坏死。本组1例SchazkerⅥ型闭合骨折病例，骨折线向胫骨远端延伸较长，所需钢板较长，膝关节周围软组织损伤亦较大，术后皮肤血液供应不足，出现皮缘坏死。后来我们在处理SchazkerⅥ型胫骨平台骨折时，对于骨折线向远端延伸较长的病例均采用微创经皮钢板内固定技术置入钢板，再未出现皮缘坏死并发症。③术中应优先固定大骨块，尽量将胫骨平台拼凑完整，恢复半月板平滑，以保证下肢维持良好力线。

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Treatment of complex tibial plateau fractures with double plate internal fixation

YANG Ting,FENG Yixin,ZHENG Jianhe.Department of Orthopaedics,People's Hospital of Puning, Puning,Guangdong 515300,China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of double plate internal fixation in the treatment of complex tibial plateau fractures.MethodsClinical data of 32 patients with SchatzkerⅤ andⅥ tibial plateau fractures underwent double plate internal fixation from March 2013 to March 2015 in Puning People's Hospital were analyzed retrospectively.The operative time,intraoperative estimate blood loss,time of fracture healing and the incidence of complications were recorded,clinical efficacy of patients were accessed according to Rasmussen scoring.ResultsThe mean operative time was 110 min(90 to 120 min),intraoperative estimate blood loss was 230 mL(200 to 250 mL).All patients were followed up for an average of 14 months(12 to 18 months).The mean fracture healing time was 3.2 months(3 to 4 months);Soft tissue defect and bone exposure at tibial tubercle occurred in a open fracture case,and 1 case was suffered from necrosis of surgical margins,which were cured at last;No complications of osteomyelitis,joint infection,bone nonunion,loosening or breakage of internal fixators had happened;At the last follow-up,there were 18 cases of excellent,9 good,4 fair,and 1 poor,with the excellent and good rate was 84%(27/32)according to Rasmussen scoring.ConclusionDouble plate internalfixation is a kind of effective treatments with good reduction,rigid internal fixation,good fracture healing and satisfactory clinical efficacy for complex tibial plateau fractures.

Tibial fractures;Tibial plateau;Fracture fixation,internal;Bone plates

R683.423，R687.32

：A

：1674-666X(2017)01-036-05

2016-11-23；

2017-1-04）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.01.006

515300广东，普宁市人民医院骨外科

E-mail：413907627@qq.com