ICU分离139株铜绿假单胞菌耐药性分析

雷蕾

[摘要]目的了解我院重症监护病房（ICU）铜绿假单胞菌的临床分布及耐药情况，指导临床合理选择抗菌药物。方法回顾性分析2013年1月～2015年12月我院ICU临床标本分离出的铜绿假单胞菌的分布特点及药敏变化。结果ICU共检出铜绿假单胞菌139株，来源主要为痰（85.6%）标本。铜绿假单胞菌对氨曲南（33.0%）的耐药率最高，其次为亚胺培南（22.9%），对阿米卡星（2.2%）耐药率最低。结论加强铜绿假单胞菌感染的耐药性监测，根据药敏结果合理使用抗菌药物，是控制铜绿假单胞菌感染及耐药的关键因素。

[關键词]铜绿假单胞菌；耐药性；感染；重症监护病房

铜绿假单胞菌（pseudomonas aeruginosa，Pa）是常见的条件致病菌，因其易定植、易变异以及耐药机制的复杂性等特征，耐药率逐年增，临床抗菌治疗比较棘手，ICU为感染Pa高发区。回顾性分析ICU铜绿假单胞菌的分布及耐药性变化对临床抗感染治疗有重要的意义。为此本研究对2013年1月～2015年12月我院ICU患者分离培养的铜绿假单胞菌调查分析。结果报道如下。

1.资料与方法

1.1菌株来源

2013年1月～2015年12月从我院ICU共分离到铜绿假单胞菌139株（排除同一患者同一部位重复分离的菌株）。

1.2仪器和试剂

仪器：Vitek2-Compac全自动微生物鉴定仪。试剂：Vitek2-CompacGN鉴定卡，哥伦比亚血琼脂培养基购于郑州安图绿科生物工程有限公司，药敏纸片均购于英国OXOID公司，铜绿假单胞菌ATCC27853由卫生部临床检验中心提供。

1.3方法

1.3.1菌株分离培养及鉴定 按常规方法对各种临床标本进行细菌的培养、分离单一菌落，挑取单个待测菌落配置成0.5麦氏单位菌液（相当于菌量1.5×10CFU/mL），使用Vitek2-Compac全自动微生物鉴定仪，严格按照SOP文件用进行操作鉴定。

1.3.2药物敏感性试验 采用Kirby-Bauer法（纸片琼脂扩散法），试验方法与判定标准根据美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）标准进行。

1.4统计学方法

用WHONET5.6进行数据统计及分析。

2.结果

2.1Pa在ICU近年的构成比

2013～2015年ICU共检出铜绿假单胞菌139株，占革兰阴性菌的17.6%，2014年（20.8%）明显高于2013（16.2%）和2015年（16.2%）。见表1。

2.2Pa在ICU各类标本来源分布

痰标本分离的Pa占首位，共检出117株（84.2%），其次为分泌物11株（7.9%）、尿液5株（3.6%），见表2。

2.3Pa的耐药率变化情况

铜绿假单胞菌对氨曲南（33.0%）耐药率最高，其次为亚胺培南（22.9%），对阿米卡星的耐药率最低（2.2%）。铜绿假单胞菌对哌拉西林（20.0%）、头孢吡肟（18.6%）、头孢他啶（14.6%）、哌拉西林/他唑巴坦（13.4%）和氟喹诺酮类的耐药率有升高趋势，对氨基糖苷类的耐药率变化不明显，见表3。

3.讨论

铜绿假单胞菌广泛存在于自然界及健康人的皮肤、呼吸道和消化道等部位，是院内获得性感染的重要致病菌，也是常见的条件致病菌之一。近几年来国内外报道呼吸道感染的病原菌主要是革兰阴性菌，综合ICU发生的医院感染主要为下呼吸道感染，感染病原体以铜绿假单胞菌为主，是引起医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎最常见的革兰阴性杆菌，耐药的铜绿假单胞菌感染常导致非常严重的后果，是近年来临床抗感染治疗中的一个重难点。

中国CHINET细菌性耐药监测资料显示，2013～2015年综合性教学医院铜绿假单胞菌的分离率占阴性菌的13.4%、12.7%、12.9%，位居第3～4位，我院ICU 2013～2015年铜绿假单胞菌占革兰阴性菌的17.6%，比例略高于细菌耐药监测网数据。铜绿假单胞菌可感染多部位，从标本来源分布可发现，痰检出的铜绿假单胞菌最高，与吴瑾滨等的报道一致。我院ICU病房感染铜绿假单胞菌的患者大多数是60岁以上的老人，这类人群基础疾病较多，侵入性介入治疗很难避免，如频繁地接受吸痰器，呼吸机等医疗器械的治疗，容易感染铜绿假单胞菌，对容易造成铜绿假单胞菌感染的侵袭性操作，医护人员应严格按照无菌操作要求执行，防止院内感染的发生。

铜绿假单胞菌对多种药物存在天然耐药，同时在使用抗菌药物后还容易发生获得性的耐药，耐药机制复杂：（1）外膜通透性降低（OprD2突变或丢失）；（2）主动外排机制；（3）金属酶等。我院ICU铜绿假单孢对各抗生素耐药统计数据耐药率普遍低于耐药监测网数据，可能与2012年后卫生行政部门加强对抗菌药物管理，指导抗菌药物合理应用有关。哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦对铜绿假单胞菌耐药率有升高趋势，呼吸系统感染铜绿假单胞菌的治疗临床常用第3、4代头孢、氨曲南等B-内酰胺类抗生素，不仅可用于下呼吸道感染治疗，也可用于其他阴性菌感染的治疗，临床应用比较多，耐药率升高，其中，头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较低分别为14.6%、13.4%，可作为治疗Pa感染的首选药物。氨基糖苷类抗生素对铜绿假单胞菌耐药率均在10%以下，而阿米卡星的耐药率最低，因有肾毒性，临床也较少单独使用，当中、重度感染时氨基糖苷类抗生素需要联合有抗菌作用的B-内酰胺类抗生素使用。对于氟喹诺酮类来说，耐药率升高明显，氟喹诺酮类药物是依靠外膜蛋白和脂多糖的作用进人细菌体内，外膜蛋白和脂多糖的变异均能导致耐药。目前，若铜绿假单胞菌对所有B-内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类耐药，可用美罗培南或亚胺培南联合多粘菌素。

碳青霉烯类抗生素是非典型的B-内酰胺类抗菌药物，抗菌作用强，常作为医院严重感染的经验性治疗药物之一，碳青霉烯类抗生素在临床应用增多，使得铜绿假单胞菌的耐药率选择性地升高，国内外学者一致认为Pa对碳青霉烯类耐药机制不是由单纯的一个因素所致，且对不同碳青霉烯酶类药物的耐药机制也不完全一致，我院Icu美罗培南的耐药率较亚胺培南低，可能是铜绿假单胞菌对两种碳青霉烯类抗生素耐药机制有差异，需进一步的研究。同时，铜绿假单胞菌可形成生物膜，如粘液型铜绿假单胞菌，其体外药敏试验敏感性较好，但体内用药治疗效果不佳。因此，使用体外药敏试验敏感药物与能抑制细菌表面生物膜作用的药物联合使用，治疗效果明显。可见，实验室对抗菌药物监控为临床提供了基础数据，从而合理使用抗生素，另外，健全消毒剂使用规范，谨慎和合理地使用消毒剂，同时严格执行医务人员手卫生规范，定期培训，降低患者院内感染的概率。