颈椎前路椎体次全切减压全接触钛网植骨融合疗效分析

严越茂　肖建斌　李世平　崔海滨

[摘要]目的对治疗颈椎疾病内固定手术方法的探讨研究。方法将本院2012年1月～2015年8月收治的65例各类颈椎病及颈椎外伤患者纳入研究对象，并根据手术方式分组：29例颈椎前路椎体次全切减压全接触钛网植骨融合内固定术（A组），36例颈椎前路髓核摘除加植骨内固定术（B组）。采用SPSSl7.0软件进行数据统计分析。结果颈椎前路椎体次全切减压全接触钛网植骨融合内固定术的手术时间较短（93.48±18.62）min、出血量较少（84.9±17.89）mL、术后6个月JOA评分（13.10±1.90）和终访JOA评分评分（13.59±1.57）较高。结论颈椎前路减压全接触钛网植骨融合术减少了手术时间、出血量，术后6个月JOA评分和终访JOA评分较高，终访改善率较高，临床推广价值较高。

[关键词]颈椎疾病；手术；探讨

人体颈椎是脊柱疾病的高发部位，此外，由于外伤等因素，使得脊椎损伤成为脊柱外科的常见疾病。目前有多种手术方法治疗颈椎疾病，本研究采取对照试验设计，分析颈椎前路椎体次全切减压全接触钛网植骨融合内固定术和颈椎前路髓核摘除加植骨内固定术的疗效的优缺点，为临床医师手术治疗颈椎疾病提供参考资料。

1.资料与方法

1.1一般资料

将本院2012年1月～2015年8月收治的65例各类颈椎病及颈椎外伤患者纳入研究对象，并根据手术方式进行分组，其中A组：颈椎前路椎体次全切减压全接触钛网植骨融合内固定术（29例），B组：颈椎前路髓核摘除加植骨内固定术（36例）。研究对象均有颈椎不适病史或外伤史，并经过相关检查（如x线、CT等）确诊为颈椎病或颈椎外伤。对选入的研究对象进行严格的纳入和剔除，使所選人的研究对象均无手术禁忌症，满足手术适宜症。

1.2方法

1.2.1术前准备 患者入院后，给予积极的对症及支持治疗，完善相关术前检查，设计周密的手术方案，待病情有所稳定后给予手术治疗。

1.2.2手术方法 分别采取颈椎前路椎体次全切减压全接触钛网植骨融合内固定术、颈椎前路髓核摘除加植骨内固定术进行治疗。

颈椎前路椎体次全切减压全接触钛网植骨融合内固定术：所有患者均采用气管内插管全麻，取平卧位，双肩和背部垫高，头颈部后仰。在颈前右侧做横行切口，切开皮肤、皮下及筋膜，沿食管气管和胸锁乳突肌、颈动脉鞘之间进入到达椎体前部，充分显露术野，C臂定位病变椎体，电刀切开前纵韧带，切除椎体上下的椎间盘，对病变椎体行槽式切除，如果有后纵韧带骨化，先对后纵韧带钩开一小口后，在脊髓硬膜间行钝性分离后，用咬骨钳予以切除，上下椎体作潜行减压，包括切除骨槽两侧椎体的骨赘，用刮勺刮至相邻椎体终板呈点状出血。撑开上下椎体至合适的高度以恢复生理前凸及椎间高度，选取合适长度及宽度的钛网，其内装入切除的椎体松质骨块并压紧，将钛网植入椎体槽内，使用双七号丝线捆绑固定，然后选择长度合适的带锁钛板固定。C型臂透视查看内固定位置满意后，仔细止血，放置引流管1根，逐层缝合。术后应用抗生素预防感染、脱水剂及激素治疗3～7d，术后24h患者即可在颈托保护下离床活动，8～12周后去除颈托。如患者有肺部疾患术前、术后3d使用雾化吸入，以减轻气管受术中牵拉的反应。术后第3天常规拍摄颈椎正侧位x线片以观察钛板及钛网位置。见图1～2。

颈椎前路髓核摘除加植骨内固定术：颈椎前路髓核摘除加植骨内固定术。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，松解颈深筋膜，分离内脏鞘与血管神经鞘间隙，分离松解椎体前筋膜。C臂x线机透视确定减压的椎间隙，“z”形或“I”形切开前纵韧带，安放椎体牵开器，调节其张力，牵开4mm使颈椎生理曲度和椎间高度得以恢复。向两侧剥离前纵韧带以暴露纤维环外层纤维，用尖刀十字形切开纤维环软骨，深度3～5mm，将薄型髓核钳呈闭合状通过纤维环外口进入椎间隙，由浅及深、由一侧向另侧分次摘除髓核至上下椎体后缘骨质，刮匙及长柄椎板钳去除突入椎管的所有致压物。一定张力下测量椎间隙高度，根据此高度在髂骨处取皮质骨植入椎间隙，保证髂骨块表面平整且不压迫硬膜囊。选合适长度的前路钢板预弯后固定。止血彻底后，冲洗伤口，内置引流条或引流管，逐层关闭创口并用无菌敷料覆盖，颈围外固定。

1.2.3术后措施 术后二级护理，抗炎、神经营养治疗4d左右，头颈部外固定至少8周，颈椎不稳者需颈部制动3个月。

1.3观察指标

全部病例术后均随访6～36个月，观察术后神经症状和脊髓功能的改善状况，采用JOA评分标准评估脊髓功能。

1.4疗效评定标准

1.4.1JOA脊髓功能评分标准 采用日本骨科学会（JOA）脊髓功能评定标准记录入院时及术后随访结果，评分并进行比较，正常为17分，病情分四级：严重0～4分，重度5～8分，中度9～12分，轻度13～16分；根据JOA评分法评定术前及随访时得分计算改善率，术后改善率=（随访评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%。

1.4.2骨性融合标准 CT标准：植骨块与椎体骨界面之间可见骨小梁通过。x线：植骨椎节与相邻椎体未见透明线，植骨块与相邻椎体可见骨小梁生长通过。

1.5统计学方法

采用SPSS17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，检验水准为a=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1一般资料

本次研究的65名患者中，男40例（61.54%），女25例（38.46%），年龄19～68岁，平均（42.9±12.3）岁。其中A组29例：男18例，女11例，年龄19～68岁，平均（42.4±12.4）岁；B组36例：男22人，女14人，年龄20～69岁，平均（42.2±13.4）岁；A、B两组患者性别构成差异无统计学意义（x2=0.006，P>0.05），年龄构成差异无统计学意义（t=0.386，P>0.05）。

2.2住院期间指标分析

所有病例均无并发症，A组住院时间长于B组，手术时间和术中出血量低于B组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3临床疗效评价

A、B组两组之间术前、术后6个月的JOA评分差异无统计学意义（P>0.05），但B组终访JOA评分低于A组（P<0.05）；A、B组均为术前与术后6个月和终访的JOA评分差异有统计学意义（P<0.05），B组术后6个月与终访的JOA评分差异无统计学意义（P>0.05），而A组差异有统计学意义（P<0.05）；B组终访改善率低于A组（P<0.05），A组术后6个月与终访的改善率有差异（P<0.05），而B组无差异（P>0.05）。见表2～3。

3.讨论

颈椎病亦称颈椎综合征，是以退行性病理改变为表征，其致病因素较多，症状表现不同。颈椎病分型较多：颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、食管压迫型，学者们于1948年首次将骨质增生、颈椎间盘退行性病理改变及其所引起的一系列临床症状综合起来称为颈椎病。自1958年Cloward及Smith-Robinson率先报道颈椎前路手术减压的方法和效果以来，颈椎前路椎间盘切除减压融合术（anterior cervical discectomy withfusion，ACDF）和颈椎前路椎体次全切除减压融合术（anterior cervical corpectomy with fusion，ACCF）因其臨床疗效确切，已是公认的主要手术方式。其中颈椎前路椎体次全切除减压方案的优点是减压彻底、手术操作缓冲空间较大、手术风险较低；缺点是椎骨切除较多，导致骨缺损较大。钛网植骨融合是目前较多应用于填充颈椎前路椎体次全切除减压术所造成的骨缺损的方案，具体操作如下：在合适长度及宽度的钛网内装入切除的椎体松质骨块，将其压紧，将组装好的钛网植入椎体槽内，先后选用双七号丝线、带锁钛板固定。由于钛网具有切割方便的特点，有利于减少术中并发症、缩短手术时间、减少术中出血、提高网眼状结构的融合率。但是由于患者自身和处理钛网不当等原因，致使术后钛网下沉或椎间塌陷，可引起椎间高度丢失、椎间孔狭窄等负性反应，从而影响手术疗效。

患者术后钛网下沉和椎间塌陷的原因有很多，与患者骨质疏松、钛网固定节段的数量过多、佩戴外固定支具时间短、及钛网处理不合理（如钛网和椎体接触面减小、过度处理终板、钛网修剪不合理、钢板选择不当）等因素有关。术前充分准备、术中良好的医护配合、术后科学合理的护理，可保证手术效果，对于手术成功具有重要意义。

因颈椎前路椎体次全切减压全接触钛网植骨融合内固定术可减少术中感染、骨折和出血等并发症，减少手术时间和慢性疼痛发生等优点，该手术方法已经在临床上广泛应用于颈椎疾病的治疗。而颈椎前路髓核摘除加植骨内固定术具有简单、安全、有效的特点，但此次研究将颈椎前路减压全接触钛网植骨融合术与颈椎前路髓核摘除加植骨内固定术治疗颈椎疾病的疗效进行了对比，颈椎前路减压全接触钛网植骨融合术手术时间较短、术中出血量较少、术后6个月JOA评分和终访JOA评分评分较高、终访改善率较高，体现了颈椎前路减压全接触钛网植骨融合术方法的优势及可推广性。