牛俐主任应用血府逐瘀汤治疗失眠临证心得

芦凤琴+于金平+牛俐

【摘要】血府逐瘀汤一方始见于清代医家王清任所著《医林改错》，该方立足“胸中血府”，治疗“胸中血府血瘀”所致诸症。然笔者通过跟师学习发现，该方用于治疗腑气不通所致的失眠，亦颇有良效，并从通腑降浊角度浅谈其治疗失眠之理。

【关键词】血府逐瘀汤；失眠；通腑降浊

【中圖分类号】R25623【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）05-0093-02

血府逐瘀汤方出自清代医家王清任所著《医林改错》，在原著中用以治疗“胸中血府血瘀”所致诸症。王氏在书中指出：“夜睡多梦，是血瘀，此方（血府逐瘀汤）一两剂愈，外无良方”，“夜不能睡，用安神养血药不效者，此方若神”[1]。王氏的立论为后世医家治疗失眠症提供了参考，丰富了对失眠的认识和治法方药。而后世学者秉承先贤之经验，从瘀血论治失眠亦卓有成效。笔者跟随牛俐主任学习，临床见诸多腑气不通伴失眠者用之亦桴鼓相应，故浅谈其通腑降浊治疗失眠之理。

1病名由来

中医古籍中并无“失眠”这一具体病名，而失眠在祖国医学中常被称之为“不寐”、“不得眠”、“目不瞑”、“不得卧”等。

2病机索源

《灵枢·大惑论》对本病病机有所陈述：“阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寤”，后林佩琴在《类证治裁·不寐》进一步阐发此为：“病在阳不交阴也”，即阴阳失调所致。又《景岳全书·不寐》指出“不寐证虽有不一，然惟知邪正二字则尽之矣，盖寐本孚阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由邪气之足耳”。故人的正常睡眠机理，是阴阳之气自然而有规律的转化的结果，如果这种规律一旦被破坏，就可导致不寐的发生[2]。综上，失眠之成因不外乎“气”字尔。脾胃为气血生化之源，若脾胃之气不相调和，则郁滞中焦，日久则腑气不通。故而失眠从此论确有道理。

3病机阐发

探经索典，盖失眠之病因病机，总由阴阳失调而致神不安。阴阳不调则气不通，气不通则神不安。此气聚于脾胃，为阳明腑气也。阳明腑气不通，不承筋，不养神。神不安则脑主神明功能失常，欲明神之所主亦需探求于脑。脑为元神之府，为人至精之萃，诸阳之会，诸神之聚，为神之本原，为精神、意识、思维、聪明之府，亦为精神意识活动的枢纽。手阳明大肠经走头面，且与督脉相连，其重要的穴位又和阴阳跷脉相连，其别络入耳与宗脉会和，其经筋络头部，足阳明胃经直络心脑，阳明失于通降则浊气冲逆于上，脑病丛生。神不安主要表现为：①亚健康状态：失眠、多梦、精神萎靡、神魄不宁，多怒；②智能异常：善忘、记忆力减退；③情感异常：情感淡漠、呆滞烦躁、易怒。若要神安需使腑气通降，血府逐瘀汤主之。

4血府逐瘀汤方解管见

血府逐瘀汤原方组成为：桃仁12g，牛膝10g，当归、生地、红花各9g，枳壳、赤芍各6g，桔梗、川芎各45g，柴胡、甘草各3g。分而以药论之，该方以活血化瘀之药为主，佐以疏肝行气；合而以方论之是由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成，其中桃红四物汤活血化瘀兼以养血，四逆散的疏泄功能实则主要通过协调脾胃气机升降来完成，使清阳之气升以助脾之运化，使浊阴之气降以助阳明腑气之畅达。全方枳壳、桔梗二药通条中焦气机以通腑，配伍牛膝以降浊，又以当归、生地、桃仁养血润肠之功相配则降浊而不伤正，综观全方可解气分之郁，行血分之瘀，使腑气得下，邪气得去，一气周流，水精四布，上养神明，令气血调达而致和平。现举验案一则如下。

侯某某，女，84岁，于2014年11月20日初诊。患者失眠40余年，近2年甚至彻夜难眠，偶可入睡亦乱梦纷扰。情绪暴躁，疑心较重，时谩骂家人，尊之任之则舒。面色无华，常有头晕头痛，胸闷短气，善忘。寸、尺脉弦细而涩，关脉独滑，舌略红，苔薄黄中部略厚，大便周余未行。证属阳明腑气不降，秽浊上逆，上扰神明，灼伤血络，日久成瘀。治疗以血府逐瘀汤加减：当归12g，生地12g，红花6g，桃仁12g，枳壳15g，赤芍12g，柴胡9g，炙甘草6g，桔梗12g，川芎6g，川牛膝9g，瓜蒌15g，炒火麻仁15g，大腹皮12g。7剂，水煎服。11月27日二诊：自述服药两剂后即由原来的彻夜不眠好转至一宿能睡2～3h，面色亦见少许红润，并且解大手也通畅，舌苔白腻。加荷叶6g，升麻6g，水红花子12g，续服7剂。12月4日三诊：精神状态较之前更佳，睡眠改善更明显，舌苔之腻已除。其女诉服药当晚即可闻及其母之鼾声，为以往所不能有，白日谩骂声亦减少。嘱原方续服7剂。随访颇佳。

按语：该患者年老体衰，失眠日久，神不安舍，邪陷阳明，腑气不降。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。清·唐笠山《吴医汇讲》亦云：“升降出入四字，为一生之槖籥，百病之纲领”。《读医随笔》亦曰：“人之意，神识能用者，皆曰升降出入之通利也，有所闭塞，则不能用也”。故升降出入是正常神志活动的重要保证，头为神明出入之枢，与气机运行密切相关。彻夜不眠、乱梦纷扰均是睡眠质量欠佳的表现，此因气机不畅，腑气不通，则排出无时；浊气不出，精气不藏，不能养于脑，神识异常；关脉滑为阳明腑气不降，邪气滞留中焦的表现。同时善忘也与胃肠有关，如《灵枢·大惑论》云：“人之善忘者，何气使然？岐伯曰：上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也”。又《素问·示从容论》言：“年长则求之于腑”。年老阳明脉衰，腑气不畅，浊物不出，故以枳壳、桔梗条畅腑气出入之气机。伍以当归、生地、桃仁养血润肠且以红花、赤芍化瘀以通腑，因其年老体衰，布津失常，又伍以瓜蒌、火麻仁来增水行舟，同时可防红花、赤芍攻伐太过。在王氏所述血府逐瘀汤19症中，“夜里梦多”、“不眠”、“夜不安”三症与失眠直接相关，另有“胸任重物”、“胸不任物”、“瞀闷”、“急躁”、“心跳心慌”等与失眠的发生间接相关，这些症状皆可求之于腑气不通。不通者应使之通，《医学传真》云：“通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泻为通，则妄也。”取枳壳、桔梗调升降，非妄用泻下之法，当归、火麻仁养血且润肠，不伤脾胃，同时又伍以升麻、荷叶升清降浊，使气得上下，五脏安定，血脉和利。腑通浊降则气机调，天气下降，地气升腾，天地气交，阴阳协调，藏写有度，精神乃居。精汁之清藏于脑，不被浊气侵犯，则神魂可安，自可承阴顺阳，日落而眠；水谷之浊聚于腑，泻有定时，则气机周流，上可养神助眠，下可通条行气。《灵枢·天年》言：“六腑化谷，津液布扬，各如其常，故以长久”。

5结语

综上，气血阴阳平衡失调虽然是失眠的病机所在，但由此引起的腑气不通所产生的各种病邪又可作为“第二病因”反过来影响气血阴阳平衡，加重失眠甚至导致其病症迁延。经言：“治病当求于本”，因而通腑降浊治疗失眠确有良效。牛俐主任运用本方经验，患者除有腑气不通失眠外，尚有五大指征，临床不可不察：①伴头胀痛，目眩健忘，胸闷心悸，精神紧张；②妇女可见月经不调，甚至闭经；③乱梦纷纭甚至彻夜不眠；④服用安眠药及其他安神养血药无效；⑤肌肤甲错，舌紫或有瘀斑，舌下脉络怒张、迂曲或青紫。若见上症，用血府逐瘀汤，其效更好。本方既能通腑降浊，又能活血化瘀来平衡气血，调整阴阳，俾气通血和，脏气与脑气相接，神魂自安，失眠自愈，符合《内经》“疏其血气，令其条达而致和平”之意。参考文献

[1]王清任.医林改错[M].上海：科学技术出版社，1937：19-21.

[2] 方药中，邓铁涛.实用中医内科学[M].上海：科学技术出版社，1985.