ICU呼吸机相关性肺炎的监测及护理措施执行情况分析

张序心 卢美凤

(广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011)

ICU呼吸机相关性肺炎的监测及护理措施执行情况分析

张序心 卢美凤

(广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011)

目的 了解发生呼吸机相关性肺炎(VAP)的相关因素。方法 采取前瞻性巢氏病例对照研究方法，选择2012年1月-2013年12月ICU内使用呼吸机的VAP患者为研究组，同期非VAP患者匹配对照组。比较两组患者临床资料，预防VAP针对性护理措施执行情况。结果 共诊断VAP 19例，匹配的同期非VAP患者38例，VAP感染率8.68%；研究组与对照组比较，抗生素使用比率高、机械通气时间长、ICU住院时间长；口腔清洁、气囊及肠内营养管理护理措施执行率低。结论 对高风险患者应加强预防VAP护理措施执行监管。

呼吸机相关性肺炎； 重症监护室； 护理

Ventilator associated pneumonia; ICU; Nursing

ICU主要收治危重患者，入住患者病情危重、自身抵抗力差、接受较多的侵入性操作，病区采用封闭式管理，患者入住时间较长，长时间使用抗菌药物治疗等，这些因素均可导致ICU患者有较高的死亡率和感染率[1]。呼吸机相关性肺炎(VAP)是ICU机械通气患者最为常见的感染，占医院机械通气并发症的90%[2]。VAP增加了患者的病残率和病死率，延长了住院时间，加大了住院费用，为了解VAP发生的相关因素，笔者对2012年1月-2013年12月在我院入住ICU的患者进行了研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月-2013年12月入住ICU使用呼吸机的患者，按卫生部颁发的《医院感染诊断标准》纳入VAP患者19例，设为研究组；采用巢氏病例对照研究方法，据每例VAP发病时间，在非VAP病例中按1∶2随机匹配对照，组成对照组38例。

1.2 方法 记录患者临床资料，主要包括患者一般资料，基础疾病，机械通气时间，插管次数， ICU入住时间，抗生素使用情况，细菌分离培养及耐药性检测结果；根据VAP预防指南制订“VAP护理方案执行情况监督表”，主要包括预防吸入、设备污染、呼吸道及消化道定植等相关护理措施，感染管理科护士每周3次分早、中、晚床边检查记录，以每例患者护理措施落实百分比分析研究组与对照组。

2 结果

2.1 两组VAP发病相关临床因素分析 2012年1月-2013年12月住ICU并使用呼吸机的患者共219例，发生VAP19例，感染率8.68%。患者使用呼吸机总日数5 679d。两组患者年龄、基础疾病、抗生素及呼吸机使用情况等，见表1。

例

2.2 护理措施执行情况 预防VAP相关护理措施执行最好的是卧位管理，执行较差的是气囊及肠内营养管理。研究组口腔清洁、气囊及肠内营养管理护理措施执行率低于对照组。见表2。

%

2.2VAP病原菌种类 在19例呼吸机相关性肺炎医院感染病例中，经痰液标本培养，共分离细菌菌株25株，其中革兰氏阴性杆菌24株，鲍曼不动杆菌9株，肺炎克雷伯菌6株，大肠埃希菌3株，阴沟肠杆菌3株；革兰氏阳性球菌1株，为表皮葡萄球菌。药敏实验及耐药分析对氨苄西林、头孢他啶、卡那霉素、呋喃妥因耐药率较高。

3 讨论

本研究采用了前瞻性巢氏病例对照研究，又称套叠式病例对照研究或队列内病例对照研究，是在一个事先确定好的队列进行随访观察的基础上，利用新发现的病例和队列中的非病例所进行的病例对照研究(主要采用配对病例对照研究)。本文据每例VAP发病时间，在非VAP病例中随机匹配一个对照，组成对照组。因此，可克服资料收集时间跨度太长、技术方法更新等干扰因素的影响。

本研究结果显示：平均机械通气时间，ICU住院时间以及抗生素运用是VAP发生的危险因素。VAP的发病机制包括宿主防御机制受损及病原体侵袭两个方面。除基础性疾病，气管内插管是引起局部防御机制损害的最主要原因，局部黏膜破坏、上皮结构完整性受损，暴露微生物粘附结构；人工气道直接与下呼吸道相连，患者咳嗽反射抑制，黏膜上皮纤毛的清除功能受损。呼吸机管道的污染，带机时间延长，胃内容物的误吸和返流，口咽部细菌定植，抗生素不合理使用，均可增加肺部病原体侵袭的机会[3]。因此，应对ICU患者进行VAP风险评估，高风险的患者应特别加强预防措施。

VAP预防是一个复杂的系统工程，其中护理措施尤为重要[4]。护理方案的要点是预防感染物的吸入，主要内容包括预防交叉感染、吸入、呼吸道和消化道定植、设备污染等。护理方案的执行程度直接关系到VAP感染率[5]。本研究发现：临床护理中预防VAP相关措施的执行不完全，卧位管理执行率较好，其次是呼吸机冷凝水水平、湿热交换器管理；执行较差的是气囊及肠内营养管理，提示反复进行VAP预防相关教育、护理操作监管是必要的。两组相比较表明，气囊及肠内营养管理是研究组病例发病的危险因素，两者均可引起内外源吸入的风险增加，可能的机制为气囊充气不适当导致胃内容物微量吸入或气管缺血性损伤；肠内营养支持时鼻胃管不仅会抑制患者的吞咽功能，使口咽部分泌物滞留，而且容易导致胃内细菌沿着胃管壁上行感染[6]。

VAP是可预防的，世界各医疗机构正在不断完善VAP预防方案。优良的预防方案，必须辅以高度的执行力及严格的监管才能达到有效预防的目的。因此，提高护理人员对VAP预防指南的执行力是我们面临的挑战。

[1]RichardsMJ,EdwardsJR,CulverDH,etal.NosocomialinfectionsinmedicalintensivecareunitsintheUnitedStates.Nationalnosocomialinfectionssurveillancesystem[J].CritCareMed,1999,27(50):887-892.

[2]Okeefe-McCarthyS，SantiagoC,LanG.Vntilator-associatedpneumoniabundledstrategies:Anevidence-basedpractice[J].WorldviewsonEvidence-BasedNursing,2008,5(4):193-204.

[3] 彭爱珍，刘晓霞.呼吸机相关性肺炎的危险因素和护理措施 [J].临床合理用药，2013，6(9)：81-88.

[4]AmericanThoracicSociety，InfectiousdiseasessocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired，ventilator-associated，andhealthcare-associatedpneumonia[J].AmJRespirCritCareMed，2005，171(4):388-416.

[5] 王红梅,王利,刘芳菲.ICU患者预防VAP相关护理操作执行情况调查[J].护理学杂志,2011,26(13):85-86.

[6] 陈雪梅,杨宁.重症监护室呼吸机相关性肺炎发生的危险因素和病原菌分布及药敏分析[J].中国药房,2015,26(20):2777-2779.

张序心(1969-)，女，本科，副主任护师，从事护理管理及临床护理工作

R472，R473.56

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.08.027

2016-02-26)