颈动脉粥样硬化与缺血性卒中的关系及中医证候要素演变分析

郑 硕 张允岭 孙静宜 盛 雪 张志辰 郑 宏

(1 北京中医药大学东方医院，北京，100078； 2 北京市丰台区王佐社区卫生服务中心，北京，100074)

颈动脉粥样硬化与缺血性卒中的关系及中医证候要素演变分析

郑 硕1张允岭1孙静宜1盛 雪2张志辰1郑 宏1

(1 北京中医药大学东方医院，北京，100078； 2 北京市丰台区王佐社区卫生服务中心，北京，100074)

目的：探析颈动脉粥样硬化斑块或狭窄与脑卒中的关系及中医证候要素分布和变化，为脑卒中防治提供依据。方法：2012年对北京市丰台区王佐镇脑卒中高危人群进行调查，2015年对相同人群进行第二次调查，共收集有效资料542例，按有无缺血性卒中分为2组，比较颈动脉硬化斑块有无、特征、部位、中医证候要素差异，分析3年随访中新增卒中患者的颈动脉病变、危险因素及中医证候要素变化。结果：颈动脉斑块组既往脑卒中患者比例高于无斑块组，以颈动脉窦部为斑块好发部位、低回声或混合回声斑块为多，2组患者单一中医证候要素无显著差异，气虚+痰、痰+火在2组中分布差异有统计学意义；双侧颈动脉狭窄较单侧狭窄及无狭窄组既往卒中患者比例高；3年中新发卒中10例，中医证候要素均发生变化且多与火证相关。结论：颈动脉斑块及双侧狭窄与脑卒中发生相关，证候要素以气虚+痰、痰+火为其特征；在脑卒中病情变化中火、血瘀、痰等证候要素发生变化。

颈动脉硬化斑块；颈动脉狭窄；脑卒中；中医证候要素

我国居民第3次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民死亡原因第一位，由于其具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率和诸多并发症而给个人、家庭、社会造成沉重负担。颅内外动脉粥样硬化是脑卒中发生的重要原因，颈动脉是动脉粥样硬化早期好发部位、是反映全身动脉粥样硬化情况的窗口，对脑卒中的筛查与早期防治具有重要意义。本研究对542例脑卒中高危人群进行颈动脉筛查、脑卒中危险因素及中医症状特点调查，探析颈动脉粥样硬化部位、性质、程度与脑卒中的关系及其中医证候要素分布特点，并进行3年随访，观察随访期间新出现的脑血管事件及其中医证候变化。以期初步阐述颈动脉粥样硬化与脑卒中发生的关系，以及中医证候要素在疾病不同节段的演变过程，为临床筛查及早期防治提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例来源于2012年5月在北京市丰台区王佐卫生服务中心筛查的脑卒中高危人群，并于2015年5月对相同人群进行随访观察。共纳入研究病例542例，根据颈动脉超声结果分为颈动脉粥样硬化斑块(含狭窄)组307例和非颈动脉粥样硬化斑块组235例。

1.2 纳入标准 筛查对象为40岁以上北京市常驻人口；能配合完成各种检查及调查者。

1.3 排除标准 未能完成第3年随访观察者；有严重心、脑、肝、肾疾病或精神障碍不能配合调查者。

1.4 诊断标准 1)高血压诊断参照“中国高血压防治指南2010”[1]，血压≥140/90 mmHg或正在服用降压药；2)糖尿病诊断参照“中国2型糖尿病防治指南”(2010版)[2]；3)血脂异常诊断参照“中国成人血脂异常防治指南”(2007版)[3]；4)缺乏体育锻炼标准：体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次锻炼≥30 min、持续时间超过1年，从事中重度体力劳动者视为经常有体育锻炼；4)明显超重或肥胖(BMI≥26 kg/m2)。

1.5 研究方法

1.5.1 病史调查及中医症状观察 1)制定统一的脑卒中高危人群筛查防治临床观察表及工作手册，对参与人员进行统一培训，保证研究工作的可靠性、一致性。2)由专业中医师对人组患者进行中医症状观察。

1.5.2 颈动脉检查方法 所有研究病例均由北京中医药大学东方医院功能检查科专业超声医师统一培训后进行，颈动脉内膜-中层厚度(IMT)≥1.0 mm为增厚，IMT≥1.3 mm为斑块形成，IMT≥1.5 mm为颈动脉狭窄。测量指标包括[4]：斑块部位：分为颈总动脉、颈动脉窦部、颈内动脉，斑块表面：粗糙、光滑；斑块回声：强回声、等回声、低回声、混合回声；是否为溃疡斑；颈动脉狭窄部位：分为颈总动脉、颈动脉窦部、颈内动脉)，狭窄程度：狭窄度=(1-颈内动脉最窄处血流宽度/狭窄病变远端正常颈内动脉内径)×100%，分为轻度狭窄(动脉内径缩小<50%)、中度狭窄(动脉内径缩小50%～69%)、重度狭窄(动脉内径缩小70%～99%)、完全闭塞。

2 结果

2.1 一般资料分析 共纳入符合条件者542例，其中男224例，女308例，最小年龄40岁，最大年龄85岁，平均年龄(55.76±7.764)岁。有颈动脉硬化斑块(或狭窄)组共307例(占56.64%)，其中男151例，女156例，平均年龄(58.34±7.821)岁；无颈动脉硬化斑块组共235例(占43.36%)，其中男83例，女152例，平均年龄(52.36±6.281)岁。2组病例性别(χ2=10.432,P=0.001)、年龄(t=9.810，P=0.000)差异有统计学意义。

2.2 颈动脉硬化斑块与缺血性卒中的相关性分析 在筛查人群中有缺血性卒中病史者共57例，其中44例有颈动脉斑块，13例无斑块，二者相比有统计学差异(χ2=10.954，P=0.001)；有颈动脉斑块组男28例、女16例，平均年龄(58.55±7.51)岁；无颈动脉斑块组男5例、女8例，平均年龄(50.62±3.754)岁；2组患者性别差异无统计学意义(χ2=2.609，P=0.106)，有斑块组平均年龄高于无斑块组(t=3.658，P=0.001)。有TIA史者55例，其中有颈动脉斑块者28例，无斑块者27例，二者相比差异无统计学意义(χ2=0.189，P=0.365)。对筛查人群颈动脉斑块发生部位及其与缺血性卒中病史的关系进行分析，斑块发生率在左右两侧差异无统计学意义(颈总动脉、颈动脉窦部、颈内动脉3个部位分别为χ2=3.443、1.604、1.106，P=0.064、0.205、0.293)；斑块在颈总、窦部、颈内3个部位的发生率差异有统计学意义(左侧χ2=5.368，P=0.000；右侧χ2=5.770，P=0.000)，其中颈动脉窦部的斑块发生率显著高于颈总动脉及颈内动脉部位(P=0.000)，颈总动脉斑块发生率显著高于颈内动脉(P=0.000)。各部位有斑块者缺血性卒中的患病率差异(左侧χ2=1.112，P=0.574；右侧χ2=0.378，P=0.828)；在所筛查患者群体中有缺血性卒中者斑块在颈动脉窦部最为多见、与其他二部位有差异(左侧χ2=14.820，P=0.001；右侧χ2=12.804，P=0.002)，颈总动脉与颈内动脉斑处无显著差异(左侧χ2=0.742，P=0.389；右侧χ2=0.904，P=0.342)。按斑块表面光滑或粗糙进行分类，颈总动脉、颈动脉窦部、颈内动脉各部位表面粗糙斑块的分布差异无统计学意义(左侧χ2=0.604，P=0.707；右侧χ2=2.998，P=0.224)，左右两侧表面粗糙斑块的分布差异无统计学意义(颈总动脉处χ2=0.233，P=0.630；颈动脉窦部处χ2=0.071，P=0.789；颈内动脉处χ2=1.296，P=0.255)。双侧各部位斑块表面粗糙者患缺血性卒中的比例与表面光滑者差异无统计学意义。按斑块表面光滑或粗糙进行分类，颈总动脉、颈动脉窦部、颈内动脉各部位表面粗糙斑块的分布差异无统计学意义(左侧χ2=0.604，P=0.707；右侧χ2=2.998，P=0.224)，左右两侧表面粗糙斑块的分布差异无统计学意义(颈总动脉处χ2=0.233，P=0.630；颈动脉窦部处χ2=0.071，P=0.789；颈内动脉处χ2=1.296，P=0.255)。双侧各部位斑块表面粗糙者患缺血性卒中的比例与表面光滑者差异无统计学意义。低/混合回声斑块在颈总动脉、颈动脉窦部、颈内动脉各部位的分布有统计学差异(χ2=7.469，P=0.024)，两两比较得出在颈动脉窦部的分布明显高于颈总动脉(χ2=6.535，P=0.011)、颈总动脉处明显高于颈内动脉(χ2=4.870，P=0.027)。低/混合回声斑块在左右两侧的分布无差异(颈总χ2=0.004，P=0.952；窦部χ2=0.606，P=0.436；颈内χ2=2.529，P=0.112)。在本组筛查人群中，右侧颈动脉窦部有低/混合回声斑块者患缺血性卒中比例高于强/等回声斑块者，左侧各部位及右侧其余部位不同回声斑块者患缺血性卒中比例未发现显著差异。542例病例中共检出溃疡斑3例：1例位于左侧颈动脉窦部、1例位于左侧颈内动脉、1例位于右侧颈动脉窦部，均无缺血性卒中病史，在3年后的随访中也均未发生脑卒中。

2.3 缺血性卒中伴/不伴颈动脉硬化斑块的中医证候要素比较 对542例调查者四诊信息进行统计，选取出现频率大于10%的中医症状共34个进行因子分析。经检验KMO为0.824，Bartlett球形检验近似χ2为2703.422，P=0.000，适合因子分析。以主成分分析法提取出11个公因子，累积方差贡献率53.158%，经矩阵旋转，根据每个公因子所包含症状，参考中医诊断学、中医内科学相关内容，对各公因子所代表的证候要素及病位进行判断，总结归纳出组证候要素。缺血性卒中伴/不伴颈动脉斑块患者均以气虚、痰+火、血瘀证候要素最多，痰湿+气虚、阴虚+痰次之，2组间未见显著差异。将各组证候要素与缺血性卒中史进行相关分析，气虚与卒中呈弱相关，其余证候要素与卒中的发生未见显著相关。将包含同类的证素进行两两合并后，发现气虚+痰、痰+火2组证候要素在有/无颈动脉斑块的缺血性卒中患者中分布差异有统计学意义。

表1 颈动脉硬化斑块部位与缺血性卒中的关系(n)

表2 颈动脉斑块表面性质与缺血性卒中的关系(n)

表3 颈动脉斑块回声性质与缺血性卒中的关系(n)

表4 缺血性卒中伴/不伴颈动脉硬化斑块的中医证候要素(n)

表5 中医证候要素与缺血性卒中的相关性分析

2.4 颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系及中医证候要素特点 所筛查542例中有66例颈动脉狭窄患者(均存在粥样硬化斑块)。其中单侧颈动脉狭窄35例、双侧颈动脉狭窄31例。轻度狭窄55例(95处)、中度狭窄10例(11处)、重度狭窄1例(1处)，狭窄部位在双侧颈动脉窦部最为多见。66例患者中有既往有缺血性卒中病史8例，与无颈动脉狭窄者差异无统计学意义(χ2=0.523，P=0.470)。对颈动脉狭窄与缺血性卒中病史进行相关性分析，其Spearman相关系数为0.019，P=0.651，二者无明显相关性。8例患者中单侧颈动脉狭窄1例、双侧狭窄7例，其中均有双侧颈动脉窦部狭窄6例(12处)、有颈总动脉狭窄4例(5处)。经检验缺血性卒中者双侧颈动脉狭窄与单侧狭窄差异有统计学意义(χ2=4.295，P=0.038)，双侧颈动脉狭窄较非双侧狭窄者缺血性卒中患病率高(χ2=5.085，P=0.024)。均有多发颈动脉斑块8例，以双侧颈动脉窦部最多(8例均有窦部斑块、其中7例为双侧)、其次为颈总动脉(4例、其中双侧2例)。斑块回声以混合回声及低回声为多，有低回声或混合回声斑块7例。颈动脉狭窄合并缺血性卒中的患者证候要素以气虚、血瘀、痰、火为主。

2.5 随访期间新发缺血性脑卒中的颈动脉病变、危险因素及中医证候要素演变 在2015年对筛查人群再次进行随访调查，观察项目同2012年。在3年间新出现缺血性卒中患者10例，其中男7例，女3例，平均年龄55.9岁，无因脑卒中死亡病例。该10例患者中有2例在2012年初筛时有双侧颈动脉狭窄伴低或混合回声斑块(双侧颈内狭窄1例、双侧窦部狭窄1例)，其中既往有缺血性卒中病史1例。在初筛时有颈动脉斑块6例(含有狭窄的2例)，斑块位置共计颈总动脉2处、窦部7处、颈内动脉3处，以颈动脉窦部为好发部位，以混合回声斑块最多(8处)、其次为低回声斑块(3处)。初筛时及复筛时均未检出颈动脉硬化斑块或狭窄者4例。除1例既往有卒中史患者外，其余9例在初筛时均有3项以上脑卒中危险因素，属于脑卒中高危人群。10例病例中吸烟者8例、高血压6例、糖尿病5例、脑卒中家族史5例、血脂异常4例、超重3例、缺乏锻炼3例、既往脑卒中史2例。初筛时10例患者中以虚证为主有6例(包含气虚和阴虚的共4例、阳虚者2例)，以实证为主的4例全部为火证。3年后复筛时10例患者证素较前均发生了变化，其中出现了与“火”有关的证素转变7例(由虚证转变为火证3例、由火证转变为其他4例)，出现了新的证素血瘀证2例、出现新的证素痰+阴虚证1例，另有气虚+阴虚2例、阳虚+血虚1例。初筛时舌质以淡、暗为主，舌苔以薄白、白腻、黄腻为主，脉象中包含细脉者较多、其次为弦脉。复筛时黄腻或白腻苔较初筛时增多(占70%)，与初筛时舌苔相比较，由薄白变为薄黄1例、由白变为白腻2例、由白变为黄腻1例、由白腻变为黄腻1例、保持原有黄腻/白腻2例。复筛时脉象以弦、滑、沉、细为主，与初筛时比较新出现了脉滑。

表6 颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系(n)

表7 随访期间新出现卒中的颈动脉病变、危险因素及中医证候要素演变

3 讨论

颈动脉硬化斑块或狭窄是导致脑卒中的危险因素之一，主要与其斑块脱落形成颅内动脉栓塞、狭窄导致血流低灌注等因素有关。研究显示无论男性或女性，缺血性卒中的发生风险均随着颈动脉内膜中层厚度的增加、斑块面积的增大而升高[5-6]；颈动脉狭窄程度小于70%的患者发生卒中的风险较小(0.2%～4.3%/年)[7]，狭窄大于70%的患者卒中发病率随狭窄程度增加而升高(19%～33%/18个月)[8]，但无症状性颈动脉狭窄卒中发生率较低(4.7%/5年)[9]。国外研究证实进行颈动脉筛查可以降低卒中风险，早期发现颈动脉病变并进行积极干预，对于脑卒中防治具有重要意义[10]。本研究发现随年龄增长颈动脉斑块检出率增高，在50～60岁人群中颈动脉斑块检出率男性高于女性。缺血性卒中患者中有颈动脉硬化斑块者多于无斑块者，斑块好发部位为颈动脉窦部、其次为颈总动脉、颈内动脉相对较少，与强回声或等回声斑块相比，低回声或混合回声斑块与缺血性卒中关系更为密切；斑块表面粗糙或光滑在本次筛查人群中对是否发生卒中尚无明显影响；共检出3例溃疡斑，均无缺血性卒中史。说明颈动脉斑块的部位、回声性质可能对发生卒中的影响更大。本次筛查人群中，颈动脉狭窄与无狭窄者患缺血性卒中的比例并未发现显著差异，这可能与本次筛查中多为程度小于70%的轻中度狭窄、导致卒中风险并没有显著升高有关，与国外研究结果相一致[11]。但进一步分层发现双侧颈动脉狭窄者患缺血性卒中比例明显升高，推测可能与单侧颈动脉狭窄多可建立颅内动脉侧枝循环代偿、对血流影响较小，而双侧狭窄不能建立良好侧枝代偿产生远端低灌注、或管腔内血流速度增快增加斑块局部压力使斑块易于破裂有关[12-13]。

在3年随访中新出现的缺血性卒中病例，均具有3项或以上的脑卒中危险因素，为脑卒中高危人群，但在初筛时有40%并无颈动脉斑块或狭窄；同时在初筛时发现的58例无卒中病史的颈动脉狭窄患者中，在3年随访中发生卒中仅有1例(1.7%)，在初筛时发现的263例无卒中病史的颈动脉斑块患者中，在3年随访中发生卒中仅有4例(1.5%)。我国大动脉粥样硬化性缺血性卒中以颅内动脉粥样硬化为主，由于颅内外动脉结构成分不同、代谢机制有异，颅内动脉发生粥样硬化的时间和程度可能与颅外动脉并不平行，也有研究表明与颅外动脉相比颅内动脉斑块多为纤维性、较少脂质成分和复杂斑块，所以颈动脉斑块或狭窄并不能完全反映颅内动脉病变情况。此外脑储备能力包括Willis环结构的个体差异和建立侧枝代偿的能力[14]、脑血管通过小动脉和毛细血管的代偿性收缩或扩张维持脑血流稳定的能力、脑组织抗缺血缺氧能力、在供血不足时脑组织对葡萄糖和氧摄取的能力等，也都对颅外颈动脉斑块或狭窄是否引起颅内血流异常和缺血性卒中有不同影响[15-16]。所以对于颈动脉斑块或狭窄患者，我们可能还需要关注其颅内动脉粥样硬化情况和脑血流灌注是否发生改变。高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等因素是颅内外动脉粥样硬化的共同危险因素，通过筛查对高危人群做到早发现、早干预，积极有效地控制危险因素，对减少脑卒中的发生有重要意义。

中医认为“中风”在本为肝肾阴虚、气血衰弱，在标为风火相煽、痰湿壅盛、气逆血瘀，而阴阳失调、气血逆乱、上犯于脑。近年来中医已对中风急性期、后遗症期的证候及其动态演变进行了大量研究并取得一定成果，但对高危人群进行包括中医证候的筛查及随访尚属首次。在此过程中我们尤其关注尚未发生卒中、但具有多项危险因素的高危人群，通过观察随访期间出现卒中的情况与危险因素控制、颈动脉病变情况、中医证候变化的关系，为中西医结合早期发现、干预尚未达到疾病状态的易感人群提供依据，也即中医的“未病先防”[17]。通过对542例病例进行初筛及3年后复筛，在本组病例中气虚、阴虚是发生卒中的重要基础，火在卒中的动态发展过程中对病情的转变起到重要作用，血瘀、痰是卒中发生后的重要证素。缺血性卒中伴/不伴颈动脉硬化斑块(含狭窄)的单一中医证候要素无显著差异，但气虚+痰、痰+火在2组中差异有统计学意义，说明气虚、痰、火与颈动脉粥样硬化及缺血性卒中关系较为密切。与团队前期的研究成果相符[18-19]。由舌脉象进一步说明了本组新发卒中病例以气虚、阴虚为基础；血瘀、痰虽是发生卒中后新出现的证素，但在初筛时舌暗、苔腻、脉弦等表征已经反映出血瘀、痰的特质，是患者病情动态演变过程中应该关注的线索。舌苔由白变黄、由薄变腻，符合上述火在病情动态发展中的变化及痰的形成在卒中发生中的作用。复筛时脉象比初筛时新出现了脉滑，与新出现痰的证素相符，复筛脉象以弦、滑、沉、细为主，也符合上述气虚、阴虚、痰、火的特点。综上，我们认为进行脑卒中筛查、标识高危人群后，对高危人群应积极进行危险因素控制及管理，同时应注意观察其舌脉变化以及证候要素的演变，对尚未构成西医疾病诊断而中医已体现出疾病表征的这一类患者进行及时干预，使中医在脑卒中防治中发挥特色优势[20]。目前对于脑卒中高危人群的随访观察及中医证候要素演变观察尚处于初步探索阶段，本次筛查及随访工作从2012年起遍布北京市丰台区多家社区卫生服务中心，现阶段仍有大量病例尚未到3年随访时限，随着样本量的增加和观察的完善，将为更深入的研究和探索提供帮助。

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(2016-05-08收稿 责任编辑：白桦)

A Follow-up Study on the Correlation between Carotid Atherosclerosis and Stroke with Changes of TCM syndrome elements

Zheng Shuo1,Zhang Yunling1,Sun Jingyi1,Sheng Xue2,Zhang Zhichen1,Zheng Hong1

(1DongfangHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100078,China; 2BeijingFengtaiDistrictWangzuoCommunityHealthServiceCenter,Beijing100074,China)

Objective:To explore the correlation between carotid atherosclerosis and stroke with the changes of TCM syndrome elements in the process in order to provide the evidence for prevention and treatment of cerebrovascular diseases. Methods:A total number of 542 patients with high risk of stroke were selected from Wangzuo Town in 2012,and were followed up for 3 years. They were divided into CAS group and non-CAS group and TCM symptoms,history of stroke,position and features of carotid atherosclerosis were analyzed. Changes of carotid atherosclerosis,risk factors and TCM symptoms were described in newly incident cases during the follow up period. Results:The proportion of patients who had stroke history in CAS group was higher than that in the non-CAS group and hypo or mixed echo plaque in carotid sinus were more common. There was no significant difference in single TCM syndrome elements between the two groups,but qi-deficiency plus phlegm and phlegm-fire showed significant difference in two groups. Patients with bilateral stenosis of carotid artery were much more than patients with lateral stenosis or without stenosis. Ten new cases occurred during the 3 years follow up and changes in TCM syndrome elements all had certain correlation with fire syndromes. Conclusion:Carotid atherosclerosis and bilateral stenosis of carotid artery were positively correlated with the occurrence of stroke,with the elements of qi-deficiency plus phlegm or phlegm-fire. Changes in fire,phlegm,and blood stasis appeared in the progression of stroke.

Carotid atherosclerosis; Carotid stenosis; Stroke; TCM syndrome elements

2011年医改重大专项“国家脑卒中高危人群筛查与干预试点项目”；北京中医药大学研究创新团队项目(编号：2011一CXTD-23)；2011年北京市科技计划项目(编号：zllll07056811040)；2014年中医药行业专项(编号：201407100)

郑硕(1984.03—)，女，硕士，主治医师，研究方向：中医脑病，E-mail：zhengs03@126.com

张允岭(1963.08—)，男，博士，教授，主任医师，研究方向：中医脑病，E-mail：yunlingzhan92004@163.com

R259;R241

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.03.045