会昌：一站式结算不再“多头跑”

畅婉洁

阴雨连绵，小河背村通向村外的小路十分泥泞。曾超志的父亲骑着摩托车载着他，在泥泞的村路上颠簸骑行了一刻钟，来到了麻州镇。曾超志在这里搭乘通往会昌县的客车，前往会昌县人民医院例行就医。

27岁的曾超志是江西省赣州市会昌县麻州镇小河背村的村民，也是一位低保户。自从2011年查出肾功能衰竭后，就成了医院的常客。无法工作，没有收入，就意味着无法就医，昂贵的医疗费用给本就不宽裕的家庭带来了沉重的负担，“花这么多钱，家庭肯定有压力，还有个弟弟在上学。”曾超志说。

在获得基本医疗保险、大病保险和民政救助的依次补偿后，曾超志还得到了商业补充保险近7万元的补偿。在曾超志的住院费用补偿结算单上清晰地写明了各项补偿的费用金额，总共30多万元的医疗费用，曾超志最后只负担了几千元。

“群众少跑腿，干部多辛苦”

2016年1月29日，赣州市政府制定并下发了《关于赣州市2016年农村贫困人口疾病医疗商业补充保险实施方案的通知》，通过以政府向商业保险公司购买服务的方式，由赣州市本级财政和区县财政按2：8比例出资，按照每人每年90元的筹资标准，为贫困人口购买疾病医疗商业补充保险。

赣州市保险业接受政府委托，为建档立卡贫困人口提供疾病医疗补充保障。中国人民财产保险股份有限公司（以下简称“人保财险”）赣州市分公司通过竞标，取得南康、会昌、于都等11个区县的承办资格，会昌县是由中国人保会昌支公司承保的。市、县两级财政共投入675万元，为会昌县75073名农村建档立卡贫困人口购买了疾病医疗商业补充保险。

曾超志的一张2016年12月5日到12月31日的结算单上显示，原本9505.53元的医疗费用，经过几项补偿后，他最后支付了495.46元。相比医疗费用，让曾超志感受最深的还是便捷的报账流程。

为方便群众就医报账，将会昌县农医中心、中国人寿、人保财险、民政局4个部门分别负责的新农合、大病保险、商业补充保险、民政医疗救助4项补偿工作整合在一起，合署办公，实现“一站式服务”。“群众只需到‘一站式办事窗口，十几分钟就可以办好所有符合条件的医疗费用补偿事项。” 会昌县农村合作医疗管理中心（以下简称“农医中心”）主任邓志城说。

“符合4项补偿政策的贫困人口，以前需要跑4个部门报账，十分不方便，遇到人多的时候，估计要花两到三天时间。”邓志城说。

涉及农村群众医疗补偿的4个部门，有各自的数据系统，推进精准扶贫后，又建立了贫困户信息系统，这些系统相互独立，不能互通。县财政安排专项资金，由县农医中心委托软件公司开发建设“会昌县农村贫困对象疾病医疗补偿结算报账系统”。这套系统实现涉及群众医疗补偿的各部门数据信息互联互通，原本繁琐的农村贫困户医疗报账变得便捷。

符合相应补偿条件的贫困对象，不再需要提供政府扶贫部门出具的贫困证明，也不需要再跑其他部门，只需要“一站式”服务窗口的工作人员查询一下，贫困户各项信息便一目了然，并同步完成各项医疗补偿结算工作。

“群众少跑腿，干部多辛苦”，是邓志城在不断提起的10个字。

如今，曾超志再也不需要“跑来跑去”了。“一站式同步结算”给因病虚弱的曾超志带来了极大的便利。

“报账”变“核账”“多头跑”变“不要跑”

“刚开始我也不知道，把账单拿回会昌报账才清楚的。”问起曾超志是如何得知这项政策的，他这样回答。

在会昌县，还存在着一些像曾志超一样对补偿政策不了解的群众。针对部分群众对大病保险、商业补充保险、民政医疗救助等补偿政策并不十分了解的情况，县农医中心合署办公室做到每月主动在信息管理系统查找群众就医报账情况。对每一个符合大病保险、商业补充保险、民政医疗救助条件的群众，“我们的工作人员会主动打电话告知，做到应补尽补，补偿政策及时落实到位。”人保财险赣州市分公司总经理张美明说。

曾超志在治疗初期，也是“东借西借”筹集了一笔资金才得到医治。把账单拿回会昌县报销，报销完成后，最后实际花费了几千元，“压力一下子小了很多”。贫困对象一旦因病住院，特别是因重大疾病需要住院治疗，很有可能因一时难以筹集大额医疗费用而放弃医治，尽管有好的医疗扶贫政策也难以享受。

为破解这一难题，会昌县在总结前期新农合“一站式”结算工作经验基础上，将“一站式同步结算”模式在县内定点医院全面推行，符合条件的患者在县内定点医院住院，不再需要事先筹集大额医疗费用就可就医，在办理出院结算时，可同步结算各项医疗费用补偿事项，所需补偿款由医院先行垫付给患者，再由各相关部门审核后，一个月内将先行垫付的补偿款回拨给医院。“医院也会承担5%的医疗费用。”邓志城说。在一定程度上，将控费压力转移到医院，从根源上避免了过度医疗。

“由‘报账制变成‘核账制，我们只核查医院的账是否合理，以及政策有没有落实到位。”邓志城说。“报账制”变“核账制”，“多头跑”变“不要跑”，患者在会昌县内定点医院新农合就医报账变得更加便捷。

精神状态明显比去年好了很多的曾超志，提起医疗费再也没有了以前的愁眉苦脸，“救护车一响，一头猪白养”的困境在会昌县得到了根本解决。

目前，会昌县贫困对象商业补充保险已补偿800多人，住院医药总费用合计2682万元，农村贫困对象住院费用实际报销比例均达到90%以上，实现了赣州市委、市政府提出的贫困对象住院费用个人实际负担比例控制在10%以内的目标。

据统计，赣州市18个县市区已全面启动精准扶贫医疗保险，项目共计24个，2016年实际承保107.23萬人，截至2017年3月，已向7429人次建档立卡贫困人口支付精准扶贫医疗保险补偿金7608.77万元，人均补偿9764元，最高补偿24.59万元。通过商业补充保险，为贫困户构筑起新农合基本医疗保险、大病保险、疾病医疗商业补充保险、民政医疗救助四道保障线，有效破解了“因病致贫、因病返贫”难题。江西保监局负责人表示，保险扶贫是一项长期艰巨的系统工程。下一步江西保监局将继续坚持从实际出发，进一步加快精准扶贫医疗保险全省推广进程，鼓励保险机构深入参与社会保障体系建设和医改工作，以完善医保为切入点推动医疗和医药等领域改革发展。