手术和保守治疗粘连性肠梗阻的长期随访结果

贾善勇

（北京丰台中西医结合医院结直肠外科，北京 100072）

[摘 要] 目的：观察手术和保守治疗粘连性肠梗阻的长期随访结果，比较两种方案对患者远期疗效的影响。方法：对2008年5月～2011年5月收治随访5年以上的117例粘连性肠梗阻患者进行回顾性分析。比较手术治疗63例，与保守治疗54例的短期疗效、平均复发时间、5年累积复发率及末次随访生存质量评分，分析两种方案治疗粘连性肠梗阻的远期疗效。结果：手术治疗组临床总有效率为96.83%，高于保守治疗组的77.78%，差异有统计学意义（P<0.05）。手术治疗组平均复发时间为（63.29±2.08）个月，亦高于保守治疗组的（52.23±5.71）个月，差异有统计学意义（P<0.05）。手术治疗组1年复发率及5年累积复发率低于保守治疗组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者3年复发率、5年复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。手术治疗组EORTC问卷各领域得分均高于保守治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：较保守治疗而言，手术治疗粘连性肠梗阻有着更高的临床总有效率，且能够降低疾病复发风险、改善患者长期生活质量，对于保守治疗无效的粘连性肠梗阻患者，应及时中转手术治疗。

[关键词] 手術；保守；粘连性肠梗阻；长期随访

中图分类号：R656.9 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-079-03

DOI：10.11876/mimt201704032

粘连性肠梗阻是胃肠外科常见病，约占小肠梗阻的80%以上，多由腹部手术术后肠壁水肿、渗出引发的肠管与肠管间、肠管与脏器间粘连导致[1]。腹痛、呕吐、腹胀、排气排便停止是该病的主要临床表现，随着病程的持续，患者可继发酸碱、水电解质平衡紊乱甚至肠坏死，因此，及时有效解除腹腔粘连，恢复肠内容物正常运行，是避免病情恶化的关键[2]。目前粘连性肠梗阻的临床治疗方案包括以禁食、胃肠减压为主的保守治疗及手术治疗，但关于两种治疗方法的远期效果，临床报道较少[3]。本研究对接受手术或保守治疗的粘连性肠梗阻患者的5年随访结果进行分析，旨在为临床治疗策略的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2008年5月至2011年5月收治粘连性肠梗阻患者资料进行整理，117例患者有长期随访资料。按照患者初次因肠梗阻入院治疗方式， 63例患者行手术治疗， 54例患者行保守治疗。

1.2 选取标准及排除标准

选取标准：1）参照文献相关标准确诊粘连性肠梗阻[4]：①有明确的手术史、炎症史或外伤史；②存在恶心、呕吐、腹痛、腹胀、肛门排气排便停止等临床症状；③腹部影像学检查可见气液平面或肠腔积气、积液。2）年龄<75岁，随访时间≥5年。排除标准：1）合并克罗恩病、溃疡性结肠炎等炎性肠病；2）合并腹腔原发性或继发性恶性肿瘤；3）合并腹膜炎、腹腔脓肿等腹腔感染；4）合并粘连性结肠梗阻；5）既往有腹腔放疗、化疗治疗史。

1.3 研究方法

患者入院后均接受粘连性肠梗阻常规保守治疗，包括禁食水、胃肠减压、抑酸、抑制消化液分泌、纠正水电解质紊乱、常规应用抗菌药物、营养支持等，若保守治疗未见明显缓解且符合任意一项手术指征，则及时完善术前准备，实施手术治疗，手术指征[5]：1）临床症状进行性加重且伴有腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜炎体征；2）腹穿可见血性液体；3）腹孤立位X线片可见孤立、肿胀肠襻且呈进行性加重；4）局部可见不对称性肿块且存在压痛；5）病情进展迅速，出现发热、晕厥等休克体征。此外，若患者入院时即存在剧烈腹痛、腹部固定包块、腹膜炎体征或休克表现，则直接行手术治疗。

短期临床疗效评价：显效：临床症状完全消失，腹部影像学检查未见梗阻症状，肛门排气排便恢复；有效：临床症状有所改善，腹部影像学检查示梗阻症状缓解；无效：临床症状、影像学检查结果未见明显好转甚至加重[6]。总有效率=显效率+有效率。

平均复发时间：以患者自康复出院至肠梗阻复发时间定义为平均复发时间，若患者未发生复发，则将末次随访日期规定为研究终点。

累积复发率：以临床疗效判定为显效，但随访期间再次确诊为粘连性肠梗阻为复发，记录其1年、3年、5年复发率。

生存质量评分：于末次随访时，采用EORTC生活质量调查问卷[7]评价两组患者生活质量，该问卷共包括躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能5个领域，得分越高表明生活质量越佳。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果及平均复发时间

手术治疗组临床总有效率为96.83%，高于保守治疗组的77.78%，差异有统计学意义（P<0.05），手术治疗组平均复发时间为（63.29±2.08）个月，亦高于保守治疗组的（52.23±5.71）个月，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 粘连性肠梗阻复发率

手术治疗组1年复发率及5年累积复发率低于保守治疗组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者3年复发率、5年复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见2.3 生存质量

手术治疗组EORTC问卷各领域得分均高于保守治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者末次随访EORTC问卷评分比较（x±s）

领域 手术治疗组（n=63） 保守治疗组（n=54） P值

躯体功能 87.13±9.62 80.23±9.71 <0.05

角色功能 78.95±13.05 70.13±19.24 <0.05

情绪功能 82.49±10.37 74.36±11.48 <0.05

认知功能 84.26±10.17 78.25±3.36 <0.05

社会功能 81.26±10.28 71.45±4.32 <0.05

3 讨论

作为一种全身性疾病，粘连性肠梗阻患者病理生理处于不断改变过程中，肠腔压力的逐渐升高可引发细菌移位、肠管血运障碍，甚至继发绞窄性肠梗阻，对患者生存质量造成一定威胁[8-9]。

过往研究认为，腹膜粘连是导致粘连性肠梗阻的主要原因，而手术治疗往往难以完全解除腹膜粘连，甚至可能因腹膜损伤导致术后粘连复发[10]，故以胃肠减压为主的保守治疗一直是粘连性肠梗阻的治疗首选方案。随着近年来微创技术的不断成熟，腹腔镜为粘连性肠梗阻手术治疗的安全性提供了可靠保证[11]，因此，关于粘连性肠梗阻治疗方案的选择逐渐成为临床医师需要面对的问题。本研究就手术和保守治疗粘连性肠梗阻的长期随访结果进行了观察，结果表明，手术治疗效果优于保守治疗，且对患者复发率的降低及生活质量的改善具有积极意义，与过往研究存在一定差异[12-14]，考虑与过往研究手術治疗方案以开腹手术为主有关，开腹手术创伤大、术后恢复慢、并发症多、出血量大，易造成浆膜受损甚至医源性粘连[15]，而腹腔镜手术微创的优势大大降低了术中不良事件发生风险，故可在保证治疗效果的前提下进一步控制患者复发率。此外，本研究手术治疗组患者多数因保守治疗无效后中转手术，其临床症状往往较为严重且病程较长，此时仍可取得满意的疗效，进一步印证了腹腔镜手术良好的治疗效果。

然而，也有学者发现，虽然手术治疗能够有效降低粘连性肠梗阻复发率，但其亦存在一定弊端，主要体现在：1）若患者既往有一次或多次腹部手术史，其肠管间往往存在广泛炎症、水肿或紧密粘连，肠袢解剖不清可能导致手术操作受限，增加手术难度[16]；2）粘连性肠梗阻患者肠腔内压力往往处于较高状态，肠管血运不够理想，若操作不当极易引发吻合口瘘、腹腔感染等致命性并发症，对治疗安全性造成显著影响；3）再次手术时若实施剥离肠管操作，极有可能增加新的梗阻机会，造成粘连复发风险上升[17]。

在此次研究所得结论的基础上，笔者认为，针对粘连性肠梗阻的临床治疗，可首选常规保守治疗方案，并完善手术准备，保证患者一旦病情进展则可及时接受手术治疗。同时，在手术操作过程中，应做到“稳、准、快”，在彻底清除腹腔内积气、积液的基础上，尽量避免肠管牵拉，保证手术安全性，降低术后复发风险[18]。

综上所述，手术和保守治疗均可有效治疗粘连性肠梗阻，手术治疗具有有效率高、复发率低的优势，对患者远期生活质量的改善具有更为积极的意义。

参 考 文 献

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第一作者：賈善勇，本科，主治医师，研究方向：结直肠外科临床，Email：zhangjia128@163.com。