静脉注射人免疫球蛋白治疗川崎病强化护理的分析

张英姿　付洁　邓云霞等

川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征（MClS），是一种以全身血管炎变为主要病理的急性发热性出疹性疾病，是儿科常见的自身免疫性疾病。多见于婴幼儿，可引起冠状动脉病变，静脉滴注大剂量丙种球蛋白可降低冠脉损害和心肌梗死的发生率。临床上使用静脉滴注人免疫球蛋白（IVIG）获得了肯定的疗效。此药物可缩短热程，降低冠脉损害。但由于人免疫球蛋白为血清免疫球蛋白溶液，在输注过程中可能出现血清学反应。我科护理人员通过充分了解药物的性质，掌握正确的输注方法，注意无菌技术操作，按照存放要求妥善保管，加强心电监护对生命体征的持续监测，强化《儿童早期预警评分表》在川崎病患儿进行大剂量人免疫球蛋白静脉输注过程中的病情变化的评估及干预，及时发现并处理各种不良反应，避免、减少了并发症的发生，2013年6月～2015年6月我科只发现了5例静脉滴注人免疫球蛋白发生过敏反应的病例，比陈婧等报道不良反应的发生率为5%低，现将护理体会总结如下：

1.资料与方法

1.1一般资料 我科2013年6月～2015年6月的住院患儿中川崎病共332例，临床症状均符合川崎病的诊断标准。临床表现：发热、双眼球结膜充血，唇潮红皲裂、口腔黏膜充血，杨梅舌，手足硬性水肿，趾端及肛周脱屑，淋巴结肿大。伴随症状：咳嗽、流涕。入院血培养检查均为阴性。332例川崎病患儿进行大剂量人免疫球蛋白静脉输注过程中发生过敏反应的有5例，发生率为1.5%。其中男4例，女1例，发病年龄为1岁10月4岁7月。心脏彩色多普勒超声检查5例，冠状动脉不同程度扩张4例，冠状动脉瘤1例。

1.2护理措施

1.2.1知情同意 在患儿使用人免疫球蛋白前，充分征求家属的同意，尊重家屬的选择，并签订《输血治疗知情同意书》。医生会告知家属此药物对川崎病可能达到的治疗效果，以及近远期可能产生的并发症、潜在风险等。

1.2.2输注前的准备 患儿用药当日，我们先给患儿建立合适的静脉输入途径，一般选择较粗直，弹性较好的血管静脉留置导管，避免因渗漏造成对局部组织的刺激。取药时，在药房对人免疫球蛋白的外观质量进行检查，若溶液出现浑浊、冰冻、异物、絮状或摇不散的沉淀等，均不可使用，确认无误后从药房取回科室。责任护士与患儿家属同时再次确认药品质量，做好药品的生产厂家、生产批号、失效日期等信息的登记工作，并且与患儿家属进行双签名。

1.2.3输入方法 川崎病的患儿在发热的第6-10 d内采用单次大剂量人免疫球蛋白2.0 g/kg静脉滴注，责任护士严格进行无菌技术操作，分瓶输入。开始时滴注速度以0.5-1.0 ml/min，持续15 min后若无反应，逐渐加快滴速，以1.0～2.0 ml/min适宜，且第一瓶滴注速度应>30 min。

1.2.4输入时的病情观察 所有川崎病患儿在输入人免疫球蛋白的过程时，都给予了持续的心电监护及《儿童早期预警评分表》评分监测，以便持续观察生命体征变化，并结合《儿童早期预警评分表》中对反应、循环、呼吸三方面预评估，责任护士可快速识别患儿的病情变化，及时发现不良反应发生。在输注的过程中责任护士加强巡视并做好详细的护理记录及儿童早期预警评分记录。

2.结果

332例川崎病患儿经过强化护理，仅有5例出现过敏反应，发生率仅仅为1.5%，其中4例患儿出现畏寒、寒战、高热，1例出现全身皮疹，停药后给予大剂量维生素c及葡萄糖酸钙后症状均缓解。其余327例患儿均顺利康复。

3.讨论

因为IVIG既是一种免疫球蛋白溶液，又为血液制品，容易被污染，在使用过程中可能发生血清学反应。短时间内一次性输入剂量过大或速度过快可能导致心功能不全，存在一定的风险。大剂量冲击治疗时用药量大，价格比较昂贵。有些丙种球蛋白耐药患儿在使用大剂量丙种球蛋白后并不一定能取得预期效果，这些情况都必须在用药前详细告知患儿家长，以免疗效不好或者出现过敏反应时家长不理解。

此药物的pH值约为±4，输入前、后用5%的葡萄糖冲洗管道，而不宜使用碱性液体冲管或配制，避免改变溶液的性质影响药物的疗效。为了避免滴注过快诱发心力衰竭，必须严格控制输入速度，开始时滴注速度以0.5-1.0 ml/min为佳，持续15 min后若无反应。可逐渐加快滴速，以1.0-2.0 ml/min适宜，且第一瓶滴注速度应>30 min。人免疫球蛋白开启后，应一次性输注完毕，不得分次输入，不得与其他药物混合输入，尤其避免与头孢哌酮钠、氧哌嗪青霉素等抗生素同一静脉通道输入，如在输入其他药物后输入人免疫球蛋白，我们都必须更换输液器。

按照IVIG的储存要求，将暂未输入的人免疫球蛋白存放在医用冰箱摄氏2℃-8℃的环境内，并且每一瓶药物在输入前均要求在常温下放置20-30 min复温，以避免过冷的液体输入体内，会导致外周血管收缩，引起全身的应激反应。

人免疫球蛋白为血液制品，在使用过程中应注意有无血清学反应发生。血清学反应常发生在静脉输注开始后1 h，主要表现为寒战、发热、头痛、胸闷、胸痛、恶心、瘙痒、皮疹等，并且大剂量的人免疫球蛋白在短时间内输入可导致患儿心功能不全，可能与增加血容量及部分患儿原有疾病有关。因此，在输入人免疫球蛋白时，全过程定期观察患儿的一般情况和呼吸、心率的动态变化十分重要。所以，我科所有川崎病患儿在输入人免疫球蛋白的过程时，都给予了持续的心电监护及《儿童早期预警评分表》评分监测，以便持续观察生命体征变化，并结合《儿童早期预警评分表》中对反应、循环、呼吸三方面预评估，责任护士可快速识别患儿的病情变化，及时发现不良反应发生。在输注的过程中责任护士加强巡视并做好详细的护理记录及儿童早期预警评分记录。责任护士加强对患儿家属进行人免疫球蛋白输注中健康宣教，指导家属对药物不良反应的观察，发现异常情况及时报告医务人员。在静脉输入的过程中，责任护士予患儿每加一瓶人免疫球蛋白时，都要仔细观察或询问患儿有无不良反应的发生，个别患儿可在输注结束后发生不良反应，这就要求我们要更加严密观察患儿的病情变化，做到了及时发现，及时处理。

临床护理人员一定要熟悉人免疫球蛋白的作用及不良反应，通过充分了解药物的性质，掌握正确的输注方法，注意无菌技术操作，按照存放要求妥善保管，加强心电监护对生命体征的持续监测，强化《儿童早期预警评分表》在川崎病患儿进行大剂量人免疫球蛋白静脉输注过程中的病情变化的评估及干预，可及时发现并处理各种不良反应，减轻药物不良反应对患儿造成的后果，避免医疗事故及纠纷的发生。