脓毒症患者严重程度与血流动力学指标和NT-proBNP的相关性

王会迟，李兰，王杨，方军，赵娟

(中国石油天然气集团公司中心医院重症医学科，河北 廊坊 065000)

脓毒症患者严重程度与血流动力学指标和NT-proBNP的相关性

王会迟，李兰，王杨，方军，赵娟

(中国石油天然气集团公司中心医院重症医学科，河北 廊坊 065000)

目的 观察不同病情程度脓毒症患者血清N末端前体脑尿钠肽(NT-proBNP)和血流动力学指标的差异，并探讨血流动力学指标、NT-proBNP和脓毒症病情程度的相关性。方法选取2013年1月至2016年6月中国石油天然气集团公司中心医院重症医学科首诊的94例脓毒症患者，根据入院时病情程度分为脓毒症33例(轻度组)、严重脓毒症31例(重度组)和脓毒症休克30例(休克组)，并根据患者30 d内死亡情况分为死亡组35例和生存组59例，比较不同病情、不同预后效果患者间血清NT-proBNP和血流动力学指标的差异，应用秩相关分析法对血清NT-proBNP、血流动力学指标与脓毒症病情程度间的相关性进行分析。结果休克组患者的急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)、序贯器官衰竭评估(SOFA)、30 d内死亡率、平均动脉压(MAP)、心指数(CI)、心率(HR)、二尖瓣舒张早期充盈峰速度E峰和舒张晚期充盈峰速度A峰比值(E/A)、左室射血分数(LVEF)、NT-proBNP异常程度重于其他各组，重度组上述指标异常程度重于轻度组，三组间上述指标比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)；血清NT-proBNP、MAP、CI、HR与脓毒症病情程度评分有显著相关性(P<0.01)；生存组和死亡组的年龄、血清NT-proBNP、MAP、CI、HR指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)；COX生存分析结果显示年龄、血清NT-proBNP、HR与病死率呈显著相关(P<0.01)。结论CI、HR和血清NT-proBNP及血流动力学指标是脓毒症疾病相关危险因素，其中年龄、血清NT-proBNP、HR、MAP是脓毒症独立危险因素，可作为危险评估和预后预测的可靠性指标。

脓毒症；血流动力学指标；血清N末端前体脑尿钠肽；相关性

脓毒症作为重症全身性炎性综合征之一，能够引发多器官功能衰竭、休克等严重并发症，是目前非心脏因素死亡中最为常见的死因之一[1-2]。早期确诊、准确评估病情、合理治疗是挽救脓毒症患者生命安全的重要方法。随着关于脓毒症研究不断深入，血流动力学指标和血清NT-proBNP在脓毒症疾病诊治中的价值逐渐受到重视，但是目前在这些方面仍有较多空白。本研究通过对比不同危险程度脓毒症患者的血清N末端前体脑尿钠肽(N terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)和血流动力学水平，旨在分析上述指标在脓毒症病情鉴别和预后评估中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院重症医学科2013年1月至2016年6月期间首次确诊为脓毒症的94例患者，根据病情分级评分分为轻度组33例、重度组31例和休克组30例。入选标准[3]：①符合ACCP/SCCM(美国胸科医师学会/美国危重病学会)脓毒症、重度脓毒症以及脓毒症合并休克的相关诊断标准[4]，诊断明确；②首次发病；③发病时间<3 h；④年龄18～65岁。排除标准：①既往存在营养不良、心脏病、肝肾功能异常、肺系疾病等基础疾病者；②合并肿瘤，其他NT-proBNP异常性疾病、免疫缺陷等其他疾病者；③处于妊娠或哺乳期者；④近期接受对NT-proBNP、血流动力学具有影响的治疗。

1.2 治疗方法 所有脓毒症患者均接受2008年SSC指南[5](国际拯救脓毒血症战役指南)进行集束化治疗，主要措施包括应用广谱抗生素抗感染、防治应激性溃疡、病因治疗以及对症治疗等。

1.3 研究方法 在入院时，详细记录患者的人口学资料，包括身高、体重、性别、年龄、生命体征、急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ)[6]和序贯器官衰竭评估(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA评分)[7]，并在治疗前完成NT-proBNP、血流动力学指标的检测。

1.4 血清NT-proBNP检测 所有患者在入院时、入院第3天和第7天分别抽取外周静脉血3 mL用于血清NT-proBNP检测，检测方法为胶体金法，实验操作完全按照说明书。

1.5 血流动力学检测 所有患者在颈内静脉或锁骨下静脉进行中心静脉置管，利用阻抗法准确记录中心静脉压(centralvenous pressure，CVP)、心率(heartrate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心指数(cardiac index，CI)，同时利用心脏彩色多普勒超声测量左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、心输出量(cardiac output，CO)、左室舒张末直径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、二尖瓣舒张早期充盈峰速度E峰和舒张晚期充盈峰速度A峰比值(E/A)。

1.6 统计学方法 实验资料以双输入法录入并建立Epi Data电子数据库，应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量数据以均数±标准差(x-±s)表示，多组间两两比较采用LSD-t检验，多组间比较采用方差分析；偏态分布计量资料行对数转换后，多组间比较使用秩和检验，组内重复测量数据比较采用单因素方差分析，计数数据用百分率表示，组间比较采用χ2检验，血清NT-proBNP、血流动力学指标与病情的相关性用秩相关性分析，通过建立COX回归模型进行生存分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组患者的一般资料比较 三组患者在人口学资料特征方面比较差异均无统计学意义(P> 0.05)。本研究中脓毒症患者的感染部位包括肺部、腹部、泌尿系以及血液感染，病原菌培养显示致病菌包括鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii，Ab)、金黄色葡萄球菌(Staphyloccocus aureus，Sau)、铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa，Pae)、肺炎克雷伯菌(K. peneumoniae，Kpn)以及大肠埃希氏菌(Escherichia coli，Eco)。三组患者在年龄、感染部位、感染病菌种类方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但休克组患者的病情评分、30 d内死亡率明显高于轻度组和重度组，重度组病情评分、30 d内死亡率明显高于轻度组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 三组患者的血流动力学指标比较 脓毒症患者血流动力学指标表现出“高排低阻”特点，休克组患者的MAP、CI、HR明显低于轻度组和重度组，而E/A、LVEF明显高于轻度组和重度组，重度组MAP、CI、HR显著低于轻度组，而E/A、LVEF显著高于轻度组，三组间血流动力学指标比较，差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

2.3 各组间血清NT-proBNP水平比较 与入院时血清NT-proBNP水平相比，在入院治疗后，各组患者血清NT-proBNP表达均有所明显下降，差异具有统计学意义(P<0.05)；在相同检测点，休克组患者血清NT-proBNP显著高于轻度组和重度组，而重度组患者血清NT-proBNP显著高于轻度组，三组间血清NT-proBNP表达水平，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 脓毒症患者NT-proBNP、血流动力学指标和病情程度的相关性 将血清NT-proBNP、MAP、CI、HR、E/A作为变量，用秩相关分析法分析各指标与病情评分指标间的相关性，结果显示，血清NT-proBNP、MAP、HR与APACHE-Ⅱ评分具有显著正相关性(P< 0.01)，CI与APACHE-Ⅱ评分有显著负相关性(P< 0.01)，血清NT-proBNP、MAP、HR与SOFA评分具有显著正相关性(P<0.01)，CI与OFA评分具有显著负相关性(P<0.01)，见表4。

表1 三组患者的一般资料比较

表1 三组患者的一般资料比较

注：与轻度组比较，aP<0.05；与重度组比较，bP<0.05。

指标年龄(岁)性别(例)男/女感染部位[例(%)]肺部腹部泌尿系血液感染病菌[例(%)] Ab Sau Pae Kpn Eco病情评分APACHEⅡSOFA 30 d死亡率[例(%)]轻度组(n=33) 52.31±6.98重度组(n=31) 53.62±7.03休克组(n=30) 51.84±7.02 F/χ2值1.425 P值>0.05 17/1616/1516/141.032>0.05 18(54.55) 4(12.12) 7(21.21) 4(12.12) 17(54.84) 3(9.68) 6(19.35) 5(16.13) 16(53.33) 4(13.33) 5(16.67) 5(16.67) 1.351 1.621 0.851 0.632 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 9(27.27) 7(21.21) 6(18.18) 7(21.21) 4(12.12) 8(25.81) 7(22.58) 5(16.13) 6(19.35) 5(16.13) 7(23.33) 8(26.67) 4(13.33) 6(20.00) 5(16.67) 0.625 1.387 1.058 1.026 0.981 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 10.32±2.95 6.03±1.46 7(21.21) 13.67±3.14a6.92±1.53a12(38.71)a17.82±3.54ab7.54±1.69ab16(53.33)ab18.632 9.523 17.531 <0.05 <0.05 <0.05

表2 三组患者的血流动力学指标比较（x±s）

表3 各组间血清NT-pro BNP水平比较

表3 各组间血清NT-pro BNP水平比较

注：与组内治疗前比较，aP<0.05。

组别轻度组重度组休克组F值P值例数33 31 30入院时2 113.65±152.32 2 638.51±164.58 3 263.21±275.23 41.952 <0.05第3天1 865.34±112.41a2 289.67±125.74a2 820.16±254.18a39.851 <0.05第7天1 659.02±98.63a2 043.65±102.57a2 635.27±183.52a52.345 <0.05 F值18.503 31.027 30.512 P值<0.05 <0.05 <0.05

表4 相关性分析结果

2.5 危险因素和预后评估价值 生存组与死亡组在性别、感染部位、感染病菌种类相比，差异有统计学意义(P<0.05)，两组间在年龄、血清NT-proBNP、MAP、CI、HR、E/A、LVEF方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。将年龄、血清NT-proBNP、MAP、CI、LVEF、HR、E/A作为协变量，建立COX回归分析模型，结果证实年龄、血清NT-proBNP、HR、MAP是脓毒症死亡的风险因素(P<0.05)，见表5和表6。

表5 生存组和死亡组患者的临床资料比较

表5 生存组和死亡组患者的临床资料比较

指标年龄(岁)性别(例)感染部位[例(%)]分类感染病菌[例(%)]病情评分男/女肺部腹部泌尿系血液Ab Sau Pae Kpn Eco APACHEⅡSOFA CVP(mmHg) MAP(mmHg) CO(L/min) CI(L×m2/min) HR(mL/min) LVEF(mL/min) LVEDD(mm) NT-proBNP(ng/L)生存组(n=35) 50.28±3.37 19/16 20(57.14) 4(11.43) 6(17.14) 5(14.29) 10(28.57) 9(14.29) 5(14.29) 6(17.14) 5(14.29) 9.61±2.87 5.92±1.21 6.21±1.14 64.52±5.75 5.75±0.82 4.37±1.23 127.38±15.17 54.36±5.09 47.58±3.57 2 243.69±145.68死亡组(n=59) 60.27±3.68 30/29 31(52.54) 7(11.86) 12(20.34) 9(15.25) 14(23.73) 13(22.03) 10(16.95) 13(22.03) 9(15.25) 18.61±2.96 8.63±1.37 6.14±1.13 52.73±4.28 5.70±0.79 2.63±1.06 89.72±10.28 63.72±5.23 47.89±3.62 3 661.28±258.91 t/χ2值41.067 1.032 1.351 1.621 0.851 0.632 0.625 1.387 1.058 1.026 0.981 18.632 26.398 0.498 36.572 0.467 50.485 25.265 45.836 88.603 76.531 P值<0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05

表6 COX生存分析结果

3 讨论

脓毒症作为重症监护科最常见疾病之一，抗感染治疗是其主要治疗手段。虽然目前抗生素类药物及生命支持疗法不断革新，但脓毒症病死率仍高居不下，尤其是重度脓毒症和脓毒症休克患者死亡风险极高。面临如此严峻医疗局面，准确评估病情、早期规范化治疗对脓毒症预后极为重要，因此，探寻高灵敏性、高准确性病情评价指标，对于掌握评估脓毒症病情极为重要。

血清NT-proBNP作为心脏心肌相关性激素，其分泌水平能够反映心脏容量、心脏负荷以及心室肌牵张情况，而且心脏早期轻微病理性变化即可引发血清NT-proBNP显著变化，因此，血清NT-proBNP是临床公认的高敏感性心功能评价指标[8-9]。不仅如此，脓毒症患者多伴循环功能异常，且在治疗中多使用高容量体液复苏，因此，对于脓毒症患者而言，血流动力学指标检测意义十分重大，其不仅对于病情评估具有意义，而且对指导临床治疗价值重大。目前有研究发现在脓毒症治疗前后部分患者血流动力学指标、血清NT-proBNP水平能够出现显著变化，这也间接提示脓毒症病情程度对于血流动力学、血清NT-proBNP可能存在影响[10-11]。

本研究结果显示，不同病情程度的脓毒症患者间，血清NT-proBNP、血流动力学指标有明显差异，且血清NT-proBNP、MAP、HR与脓毒症危重度具有正相关性，CI与病情程度具有负相关性，说明血清NT-proBNP和血流动力学变化与脓毒症病情程度具有显著关联，考虑这与不同病情程度脓毒症患者的心肌受损程度不同有关，心肌受损后，大量NT-proBNP释放入血，血液中NT-proBNP显著升高，且心功能损伤后心脏负荷加重，出现高排低阻效应，血流动力学出现病理性改变，而脓毒症病情越重，心脏受累越严重，体内毒素、炎症因子对于心肌细胞毒害作用越严重，加之心肌细胞病变、循环功能障碍、心肌能量代谢异常、心肌收缩力下降均能进一步加重心脏负担，从而导致病情继续恶化。

为了初步探明血清NT-proBNP和血流动力学改变对脓毒症患者生存情况的影响，为准确评价脓毒症预后发现新指标，笔者进一步对生存患者和死亡患者资料进行分析发现，生存组和死亡组在年龄、血清NT-proBNP、血流动力学指标上有显著性差异，COX分析显示年龄、NT-proBNP、HR、MAP是脓毒症死亡高风险因素，证实血清NT-proBNP、HR、MAP异常能够增加脓毒症死亡风险，早期检测血清NT-proBNP、HR、MAP能够为脓毒症预后评估提供可靠信息。本研究由于受到时间和病例限制，未对炎症因子、心功能分级等情况进行系统分析，研究内容仍不够全面，仍然需要进行全面、综合的大样本研究进行验证。

综上所述，脓毒症危重程度与血流动力学、血清NT-proBNP具有显著相关性，检测HR、MAP、NT-proBNP对于脓毒症危重程度鉴别、死亡风险评估具有指导价值。

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Correlation of the disease severity and hemodynamic indexes,NT-proBNP in patients with sepsis.

WANG Hui-chi, LI Lan,WANG Yang,FANG Jun,ZHAO Juan.Department of Critical Care Medicine,Central Hospital of China Petroleum and Natural Gas Corporation,Langfang 065000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo observe the differences of N terminal pro-B-type natriuretic peptide(NT-proBNP) and hemodynamic indexes in patients with different severity of sepsis,and to discuss the correlation between hemodynamic indexes,NT-proBNP and the severity of sepsis.MethodsA total of 94 patients with sepsis who were first diagnosed in Department of Critical Care Medicine in Central Hospital of China Petroleum and Natural Gas Corporation from January 2013 to June 2016 were selected.According to the admission condition,they were divided into mild sepsis group(mild group,n=33),severe sepsis group(severe group,n=31)and septic shock group(shock group,n=30).According to the death situation in 30 d,they were divided into the death group(n=35)and survival group(n=59).The difference of serum NT-proBNP and hemodynamic index between different disease condition and different prognosis were compared.The correlation between serum NT-proBNP,hemodynamic index and the severity of sepsis were analyzed by Rank correlation analysis.ResultsThe abnormality in Acute Physiology and Chronic Health Evaluation(APACHEⅡ),Sequential Organ Failure Assessment(SOFA),30 d mortality,mean arterial pressure(MAP),cardiac index(CI), heartrate(HR),early diastolic mitral inflow peak velocity E and late diastolic filling peak velocity ratio(E/A),leftventricular ejection fraction(LVEF),NT-proBNP were more serious in shock group than in the other groups,and in severe group than in the mild group.The differences among the three groups of above indicators were statistically significant (P<0.05).Serum NT-proBNP,MAP,CI,HR were significantly correlated with sepsis severity score(P<0.01).The differences in age,serum NT-proBNP,MAP,CI,HR between the survivalgroup and death group were statistically significant (P<0.05).COX survivalanalysis showed thatage,serum NT-proBNP,HR and the mortality rate were significantly correlated(P<0.01).ConclusionCI,HR,and serum NT-proBNP and hemodynamic index are related risk factors of sepsis disease.Among them,age,serum NT-proBNP,HR and MAP are the independent risk factors of sepsis,which can be used as reliable indexes for risk assessmentand prognosis prediction.

Sepsis;Hemodynamics indexes;N terminalpro-B-type natriuretic(NT-proBNP);Correlation

R631

A

1003—6350（2017）09—1390—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.005

2016-11-26)

河北省廊坊市科技支撑计划（编号：2016013023）

赵娟。E-mail：wjuhabn@163.com