步步为营：你能避开这种致命性错误吗？

在心内科医生的职业生涯中，总会遇到少数复杂的病例，此时医生的决策可能会决定患者的生死，而且需要迅速作出判断。本文介绍了一例相当罕见的心电图病例，医生必须准确识别，否则可能会启动错误的治疗，甚至导致患者死亡。

一20岁男性因突发严重头晕和短暂晕厥就诊。患者一直很健康，未曾服用任何药物。患者当前心率为220次/分，血压为70/30mmHg。就诊时处于半梦半醒状态。其心电图检查结果如下：

这里可能需要考虑以下三个问题：

如何有序地处理这些心电图？

我们可以发现患者存在宽波心动过速。只有两个选择：室性心动过速（VT）或室上性心动过速（SVT）伴差异性传导（左或右束支阻滞）。

多数时候，医生对这种快心率不稳定患者的第一反应是室速，这是个合理的考虑。但该病例是20岁的健康男性，因此室速的可能性较低，因为大多数室速源自缺血性心脏病。而且，如果你快速瀏览Brugada室速诊断标准，你会发现患者不符合标准。那么SVT伴差异性传导为何如此疯狂？因为该心电图中部分时间点的心率达到了300 bpm（QRS波之间）。

诊断的关键是简单地预先学习这种心电图，并保持警惕以防它突然出现。所以对这类病例的了解非常重要。

最终诊断是什么？

心电图中多数QRS波相当不规则。实际上，我们可以称之为“绝对不规则”——提示心律毫无规律可言或无法判断下一QRS波何时出现。下图是三种绝对不规则的心律。

另一件需要注意的问题是δ波。是的，从如此快速且复杂的心律中识别δ波是相当困难的，但它确实存在，以下是首个心电图中V4导联中的片段。……