虹膜瞳孔成形术治疗眼外伤玻切硅油填充术后前房硅油疝的临床观察

江国华

[摘要] 目的 对眼外伤玻切术后前房硅油疝患者采用虹膜瞳孔成形术治疗，并观察其临床疗效。 方法 选择2013年2月1日～2014年5月1日我院收治的眼外伤玻切硅油填充术后无晶状体眼合并瞳孔散大，前房硅油疝23例，采用虹膜瞳孔成形术，观察3～12个月。 结果 21例硅油未再进入前房，2例因角膜内皮失代偿行眼球摘除；术后眼压不高者构成比（100.0%）明显高于术前（65.2%）（P<0.05）。12例术前可计数出角膜内皮，其中1例出现角膜内皮失代偿，11例角膜内皮无明显损失，术后无明显变化。 结论 瞳孔成形术应用于眼外伤玻切术后前房硅油疝可较好阻止硅油再次进入前房，控制眼压，减少角膜内皮的丢失。

[关键词] 眼外伤；硅油填充；前房硅油疝；瞳孔成形；角膜内皮丢失；高眼压

[中图分类号] R779.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）36-0088-03

[Abstract] Objective Iris pupil plasty treatment was used in patients with anterior chamber silicone oil hernia after vitrectomy and silicone oil tamponade in ocular trauma. And to observe its clinical curative effect. Methods 23 cases of aphakic eyes with the pupil dilated and anterior chamber silicone hernia after vitrectomy and silicone oil tamponade in ocular trauma admitted in our hospital from February 1st 2013 to May 1st 2014 were chosen. Iris pupil plasty was used in these cases， and the patients were observed 3-12 months. Results Silicone oil was no longer into the anterior chamber in 21 cases， and eyeball removal was operated in 2 cases due to corneal endothelium loss. The percentage of normal intraocular pressure after operation（100.0%） was significantly higher than before operation（65.2%） （P<0.05）. Among the 12 cases， 1 case had corneal epithelial decompensation and 11 cases had no significant corneal endothelium loss. There was no significant changes after surgery. Conclusion Iris pupil plasty used for anterior chamber silicone oil hernia after vitrectomy and silicone oil tamponade in ocular trauma can prevent silicone oil into the anterior chamber again well， which can control of intraocular pressure and reduce the loss of corneal endothelium.

[Key words] Ocular trauma； Silicone oil tamponade； Anterior chamber silicone oil hernia； Iris pupil plasty； Corneal endothelium loss； High intraocular pressure

眼外傷玻璃体切割术后常因视网膜、脉络膜、睫状体损伤，需填充硅油，但眼外伤后节病变常合并前节损伤，致晶状体损伤，瞳孔散大，因患者俯卧位不到位，引起前房硅油疝[1]。本研究针对前房硅油疝，采用瞳孔成形手术使瞳孔缩小，并将前房硅油疝取出（或推入玻璃体腔内），观察术后前房是否再次出现硅油疝、眼压控制及角膜内皮数量的变化。

1对象与方法

1.1 研究对象

收集厦门大学附属厦门眼科中心眼外伤科2013年2月1日～2014年5月1日收治的眼外伤玻切硅油填充术后无晶状体眼合并瞳孔散大，出现前房硅油疝23例（23只眼），其中男20例，女3例，年龄9～69岁，术前观察瞳孔大小，最大宽径（垂直于最大瞳孔距离的最大宽度）为5.1～7.0 mm，平均（5.9±0.6）mm，虹膜残留0.2～0.6 mm，平均（0.3±0.1）mm，均无下方周切口；术前7例已出现角膜带状变性，8例并发高眼压，12例能够检测出角膜内皮数量。术后随诊3～12个月，平均（9.8±2.7）个月。本研究对象术前均接受裂隙灯显微镜及超声生物显微镜（UBM）检查确诊，将存在窄房角等青光眼解剖因素导致的患者排除。

1.2 方法

（1）术前检查及准备：对患者病情进行评估，完善心电图、胸片、肝肾功能等相关全身检查，排除手术禁忌证；测量视力、眼压、裂隙灯检查、角膜内皮计数等；术前左氧氟沙星滴眼液点眼，高眼压者予降眼压眼水点眼，控制眼压；术前告知并签署手术知情同意书。（2）手术方法：嘱患者坚持俯卧位1～2 d后，前房硅油疝仍未能退回前房者，清洁结膜囊，采取局部浸润麻醉，根据虹膜残留情况及瞳孔散大状况，前房注入粘弹剂，将前房硅油疝由角膜穿刺口排出，或将前房硅油推入玻璃体腔，在角膜缘做穿刺口，伸入带聚丙烯缝线的大弯针，穿一侧虹膜，穿对侧的虹膜（视虹膜弹性及拉开后的张力情况，选择合适的对侧缝合位点）后，并予缝合，使瞳孔变小，最大宽径维持2.0～3.5 mm，平均（2.9±0.4）mm，不行前房冲洗，前房残留粘弹剂（如出现虹膜出血，伸入注吸器将其吸除后，再注入粘弹剂升高眼压并止血）。术后典必殊滴眼液点眼抗炎，并嘱患者坚持俯卧位休息，监测眼压，术后3 d内，如眼压高，则行前房放液或联合降眼压眼水点眼。

1.3 效果评估

术后观察眼压是否得到控制、角膜透明度变化、前房反应及是否存在硅油疝等；随诊复查观察裂隙灯下前房是否出现硅油疝，非接触眼压计监测眼压，并测量角膜内皮计数。正常眼压范围为11～21 mmHg，超过其范围称为高眼压。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用配对t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1 患者手术前后瞳孔宽径变化情况分析

23例术后3～12个月复诊，平均（9.8±2.7）个月，23例未出现虹膜缝合处撕裂、缝线松脱，瞳孔大小维持在最大宽径2.0～3.5 mm，平均（2.9±0.4）mm，见表1。

其中21例硅油未再进入前房（91.4%），1例（4.3%）于术后2周后再次出现前房硅油疝，于2个月后因角膜内皮失代偿行眼球摘除，另1例（4.3%）因角膜内皮失代偿于术后4个月行眼球摘除；2例（8.7%）硅油再次进入前房患眼伴有持续低眼压（<7 mmHg）及角膜皱褶。

2.2 患者手术前后眼压变化情况比较

术前有8例高眼压患者，术后无高眼压患者，手术前后患者高眼压数据比较，差异显著（χ2=9.684，P=0.002），见表2。

2.3 患者手术前后角膜内皮细胞计数变化情况比较

12例术前可计数出角膜内皮，角膜内皮细胞计数2000个以上/mm2为4例，角膜内皮细胞计数1000～2000个/mm2为6例，2例为角膜内皮细胞计数1000个以下/mm2。其中1例出现角膜内皮失代偿，其术前角膜内皮计数为487/mm2，术后测不出。11例角膜内皮数量在手术前后无明显变化。该11例患者术前角膜内皮密度均值为（701.7±211.6）个/mm2，术后为（696.2±209.9）个/mm2，差异无显著统计学意义（t=0.422，P=0.682），见表3。

3讨论

硅油作为眼内填充物，在眼外伤玻切硅油填充术后，晶状体缺失及瞳孔散大病例中，由于患者俯卧位不到位，常出现前房硅油疝，硅油接触角膜内皮，并阻塞房角，引起眼压升高、角膜混浊等严重并发症[2]。国外一项报告无晶状体中49%硅油进入前房，而有研究则发现为11%[3]。

硅油进入前房后，硅油与房角相贴，阻塞房角，引起继发性青光眼，国内报道前房硅油疝引起继发性青光眼的几率为53%[4]。而本研究发现8例继发性青光眼占23只眼的34.8%，术后由于前房硅油疝解除，房角引流通畅后，眼压得以控制稳定。

硅油和角膜内表面之间的压力发生变化，导致角膜对其他影响角膜通透性的溶液发生过敏反应，影响角膜通透性，硅油对角膜内皮持续作用导致角膜发生一系列的病理生理改变[5]；对于硅油进入前房引起的角膜内皮变化已有报道，但引起人眼角膜内皮细胞出现病理性变化的最早时间尚未清楚[6，7]。当角膜内皮面贴附硅油时，出现特有的角膜内皮改变，且在短期内即可直接造成内皮细胞的损害，应尽早取出[8，9]。但对于硅油依赖眼或因硅油顶压时间未足够，不宜尽早取油的情况下，需尽早将前房硅油疝解除，减少角膜内皮细胞的损害。本研究通过缝合虹膜成形瞳孔后，使瞳孔缩小，由于硅油表面张力大，无法通过较小空间，从而可以有效阻止硅油进入前房的可能[10，11]。本研究中术前瞳孔最大宽径为5.1～7.0 mm，平均（7.9±0.6）mm，而术后瞳孔最大宽径2.0～3.5 mm，平均（2.9±0.4）mm（t=8.873，P=0.000），术后硅油不再进入前房的比例为91.3%（21/23），因此，术后瞳孔最大宽径维持于2.0～3.5 mm就可较为有效控制硅油进入前房的机会。

在瞳孔缝合后，原有的周边虹膜内可形成微小“裂隙”，形成有效的“周切口”，并且房角增宽，较少发生关闭，从而可形成多个虹膜周切口，达到引流房水，维持前房压力稳定性，减少硅油进入前房的机会[12，13]。另有报道32%的玻璃体术后前房会出现轻-重度的纤维增殖[11]，其中重度增殖者占12%，对于行虹膜周切口，术后易发生纤维增殖，引起虹膜周切口关闭。本研究中行虹膜瞳孔成形术，由于瞳孔缘系较为完整边缘，术中未过度刺激虹膜，故术后纤维增殖的发生机会小，而使得瞳孔成形术后形成的裂隙闭合可能性较小[14，15]。而下方虹膜切除（IPI）保持通畅的患者，硅油前移的发生率很低（3.1%）[3，10，11]。本研究中2例（8.7%）瞳孔成形术后硅油再进入前房，可能因患者严重视网膜缺失及睫状体膜增殖，引起睫状体功能衰竭，房水产生障碍或房水异常流出通道增加，使得前房房水压力平衡破坏，前房呈“负压”状态，导致硅油再次进入前房。

综上所述，瞳孔成形应用于眼外伤玻切术后前房硅油疝可较好阻止硅油再次进入前房，控制眼压，减少角膜内皮的丢失。

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（收稿日期：2016-08-18）