《胃癌预防的策略之一：根除幽门螺杆菌》解析

邹珍　郑莹

摘要：鉴于全球胃癌负担的持续增长，及其病因治疗的可行性，胃癌的预防应成为肿瘤防控的目标之一。2014年世界卫生组织发布了国际癌症研究机构（IARC）的《胃癌预防的策略之一：根除幽门螺杆菌》报告。本文介绍了该报告的主要内容，包括在世界各地区的胃癌预防实践情况、幽门螺杆菌（HP）根除对公共卫生的影响、其经济适用性和可行性等，并分析了对我国胃癌预防的借鉴意义，以期为相应的政策制定和防控措施实施提供参考。

关键词：幽门螺杆菌；根除；胃癌；预防 中图分类号：R 184 文献标志码：B

2012年，全球新发胃癌病人95万例（82万例发生在非贲门部位），胃癌相关死亡病例为72万例，其中大部分在东亚，近一半在中国。幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，HP）感染与胃癌密切相关，1994年已被国际癌症研究所（International Agency for Research on Cancer，IARC）列为一类致癌物，约89%的非贲门胃癌（占全部胃癌的78%）归因于慢性HP感染。TARC工作組意识到胃癌仍然是影响全球健康非常重要的疾病，除非采取有效的控制措施，否则其疾病负担很可能在可预见的未来继续加重。鉴于全球胃癌负担的持续增长，及其病

1内容梗概

第一章阐述了各地区胃癌预防的实践，分别介绍了韩国、日本、中国台湾、拉丁美洲和欧洲地区胃癌预防的具体策略和方法，也介绍了在中东国家进行的HP根治对不同亚型胃癌作用的研究。研究结果表明，在严重萎缩性胃炎和肠化生发展之前，即HP感染的早期阶段进行预防效果最好。因此，对儿童和年轻人HP感染的根除性治疗可能是胃癌预防的最好选择。

第二章分析了HP根治的公共卫生影响和结果。考虑到HP感染和非贲门胃癌的强因果关联，如果不采取有效的预防措施，现有的30亿～40亿HP感染者将会在接下来的几十年发展为大量的胃癌病例。多项随机试验结果也显示，HP根治对预防胃癌具有作用，但是在实施大规模项目之前仍然需要解决项目的花费、可行性、干预目标人群的设定、抗生素治疗的潜在影响等问题。且有研究显示，HP对机体的免疫和生理可能具有好处，以及开展基于人群的HP治疗后可能产生细菌耐药的影响，故而实施HP根除措施对各个国家的具体影响还需要更多研究和实践加以衡量。

第三章概述了HP筛查和治疗项目的经济适用性与可行性。胃癌的预防策略实施应当遵循相应的癌症预防原则，由于HP感染根除存在多种可能的治疗方案，HP筛查后的治疗应当考虑成本效益、简单、安全、耐药菌的抗菌药物选择和生态影响等。目前的研究数据显示，基于人群的HP根除对于胃癌预防是可行且具有经济效益的。如果能获得更多数据信息，未来卫生经济学的预测模型还需考虑因消化不良减少取得的卫生效益，并从质量调整生命年（quality adjusted life years，QALYs）的角度评估益处。报告还分析了各种胃癌风险标志物在胃癌干预中的作用，目前仍没有一个生物标志物可用于临床，更谈不上大规模的筛查应用。在开展社区筛查项目时，不仅要考虑生物标志物试验的准确性和高预测价值，同时试验也应具有非侵入性、简便、经济和可行性。除了HP根除项目外，也有多项研究正在探索营养干预减少胃癌发生的可能。例如中国医学科学院和美国国家癌症研究所（National Cancer Institute，NCI）在1985年开展的随机安慰剂对照试验，北京大学肿瘤学院与NCI在山东开展的多因素干预研究，均旨在探索是否补充维生素和矿物质可以预防胃癌。NCI还开展了血清胃蛋白酶和胃泌素等胃癌风险标志物的研究，用于进行危险分层，辅助内窥镜筛查。此外，NCI目前正在多个国家开展一项全面的上消化道癌症GWAS研究，并发现了与胃癌易感性有关的改变，但是这种可能性还需要进一步研究证实。

第四章展望了采取HP根治疗法减少当前及未来胃癌发生的可能性。介绍了不同地区开展HP筛查治疗情况，尤其是各地区具有代表性的研究及成果。中国临朐对胃癌的早期筛查试验研究显示，直接采用内窥镜检查比采用胃蛋白酶原I与胃蛋白酶原II水平在血清中的比率（PgI/II）作为风险标志物更为有效。开展的多个根除HP感染来预防胃癌的随机对照试验均显示，HP根除能降低胃癌的发生率，但是试验的样本量都相对较小，结果还不足以支持开展基于社区的HP根除计划。而中国台湾的筛查队列研究则表明，大面积HP根除在人群中是适宜的，且对于减少胃黏膜萎缩和消化性溃疡的风险具有显著作用，但是对于年老者其HP根除治疗的胃癌预防效果较差，需内窥镜监测。此外，自2011年，北京大学癌症医院和研究所与国际消化癌症联盟/德国慕尼黑理工大学在临朐合作开展了一项基于人口的大规模干预试验，该研究结果将会对HP根除对胃癌的预防效果提供更加确切可信的证据。而拉脱维亚、白俄罗斯和俄罗斯也正计划进行一项多中心随机试验，主要目标是评估对HP筛选阳性者进行根除治疗以及内窥镜检查具有萎缩性胃炎血清学证据的患者是否可以减少胃癌死亡率，在试验正式开始之前会首先进行预实验研究。此外，韩国国家癌症中心与IARC也计划一起合作在韩国开展多中心、双盲、随机对照试验来检测HP根除对中年成人的胃癌预防作用。

2对我国胃癌预防的借鉴意义

虽然近年来我国胃癌的死亡率呈下降趋势，但胃癌仍是我国最常见的恶性肿瘤之一。世界卫生组织2012年报道，全球每年95.2万新发胃癌病例和72.3万死亡病例中，我国分别占到42.6%和45.0%，疾病负担相当严重。更有研究显示，2005年我国人群中有63.1%的非贲门胃癌和19.2%的贲门胃癌归因于HP感染，即共计176 402例胃癌死亡和236 867例胃癌发生归因于HP的感染。目前多项山东临朐的研究显示，HP治疗可以减少胃癌前期病变以及胃癌的发生，但这些研究的样本量还不足以推广到大人群的HP筛查和治疗，在此之前，我们还需要更多的基础和人群研究。

2.1HP的筛查方法

要实施基于HP根除的人群预防策略，第1步需确定人群中HP的感染者。HP感染的检测方法主要分为两类，一类是侵入性检测，如快速尿素酶法、银染法等。这类方法需胃镜检查，属侵入性检查，操作繁琐，患者接受度低，不适合大样本筛查使用。另一类是无创性检测，如¹³C尿素呼气试验、血清胃蛋白酶原水平检测、血清HP现症感染蛋白抗体检测和血清HP尿素酶抗体检测，检测方法各有利弊，还需进一步研究确定我国大规模HP筛查的最佳实践方式。

2.2HP根除指征及最佳的HP筛查年龄

根据上述IARC报告的推荐，HP根除最好在HP感染的早期。如果在胃黏膜处于非萎缩阶段根除HP感染，不仅能有效预防胃癌，还可预防由HP感染引起的消化不良和消化性溃疡。但我国目前的HP根除指征却并未推荐在胃癌预防效果最佳的非萎缩性胃炎阶段进行干预。多数专家建议在发生萎缩性胃炎或合并肠化生时根除HP，因为此时根除不仅可改善胃黏膜炎症，甚至可能逆转黏膜萎缩、肠化生和基因不稳，进而预防胃癌的发生。然而也有研究显示，对HP感染的慢性非萎缩性胃炎的患者，尽管HP根除不能显著改善内镜下的糜烂评分，但能显著改善患者临床症状，减少炎症评分。此外，日本有研究显示，出于胃癌预防的目的，HP感染最佳的搜寻年龄为12～20岁，而我国感染后发生胃黏膜萎缩和肠化生的年龄尚不清楚。因此，探索适合我国人群的HP筛查目标对象，是我国当前流行病学研究急需确认的。

2.3各地区HP感染率差异较大，有待更多的成本经济效益研究

在实施HP筛查和治疗项目之前，我们还需考虑到我国的实际情况。我国人口众多，各地区社会经济发展水平不均衡，更有流行病学研究显示，我国平均HP感染率高达56%，广东地区HP感染率最低，为42.01%，西藏HP感染率最高，为84.62%。人群差异较大，HP感染率与地理环境密切相关，如果采取大人群HP筛查和根除治疗，筛查和治疗的成本巨大，其成本经济效益需要更多的相关研究进一步确定。

2.4大范围HP根除的不良影響

我国是抗菌药物的使用大国，大范围HP根除需考虑抗菌药物普遍应用引起的不良后果。近年来随着抗菌药物的广泛应用，抗生素耐药株HP逐年增加，HP根除率日益下降，其中对甲硝唑耐药的HP的根除率只有57.1%。如果大范围地应用抗菌药物，可能会使普遍耐药的问题更加严重。此外，有研究显示，HP具有免疫调节作用，可以对抗过敏和慢性炎症反应，儿童期感染HP与降低哮喘和过敏的风险相关。

3总结

IARC报告指出，虽然随机临床试验表明HP治疗对于预防胃癌是有效的，HP筛查和治疗也具有成本效益。但是各研究结果、成本效益分析和根除治疗的不利影响的普遍适用性仍然不确定，故在探索人群的HP筛查和治疗项目可能性的同时，还需考虑当地的疾病负担，其他优先卫生项目和成本效益。日本于2013年将HP根除治疗纳入了国家医疗保险范围，HP阳性的慢性胃炎患者均接受根除治疗，后续辅以定期内镜监测，成为世界上首个实施全民HP筛查和治疗的国家。考虑我国的实际情况，在实施HP筛查和治疗项目之前，应充分总结我国现有的胃癌高发现场HP筛查和治疗的结果，同时开展更多有针对性的流行病学和卫生经济学研究，为科学决策提供依据。