对住院高额医用限价材料费违规报销情况的计算机审计思路方法

■罗 珲

对住院高额医用限价材料费违规报销情况的计算机审计思路方法

■罗 珲

医用特殊材料是指医疗机构按照规定目录向患者提供使用的与其治疗项目相对应的一次性卫生材料、植入介入材料等，允许在基本治疗项目之外单独收费，是基本医疗保险诊疗项目中的重要组成部分，其中有些高额医用特殊材料费用在一些手术中甚至占到手术总费用的60%以上，在医疗保险统筹基金支付中也占很大比例，为此，医保管理部门对此类材料一般采用限价报销管理。但如果管理不善，使得某些医保定点医疗机构规避了基本医保限制性结算规定进行结算报销，必将造成国家医保基金的流失。以下介绍去年对某地职工医保审计中高额医用限价材料费问题审查的一些思路和方法，以供参照。

一、根据工作需要，采集医保部门的医保电子数据表并进行整理，通过关联、筛选最终生成高额限价医用限价材料审计中间表

一是将采集到的“住院项目费明细表”为主，通过单据号码为关键字段，与“住院结算单”（已去退费）、“住院项目费明细（已去退费）”、“定点医疗机构信息表”等数据表进行关联，向内补充“定点医疗机构名称”和“机构等级”、“参保人姓名”和“身份证号码”、“结算时间”及出入院时间等字段信息，并根据定点医疗机构等级对应新增“定点医疗机构统筹报销比例”字段，建立信用量更大、更适于审计需要的“住院项目费明细_关联结算单表”。

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