怼一怼癌症筛查的认识误区

郑莹

筛查是不是“宁可错杀一百，也不放过一个”

癌症筛查和早期发现是世界卫生组织提倡的癌症防控四大策略之一，可谓抗癌运动的先锋。

但是，这一先锋最近在网络上备受争议，引发热议的是一篇文章。这篇文章认为不该提倡癌症的早发现早治疗，并提出三点论据：早发现早诊治之后，癌症死亡率并没有下降;筛查技术会带来负面影响;早期发现是“宁可错杀一百，也不放过一个”。

天津市全国肿瘤防治宜传周活动中，一名患者家属向专家咨询CT片情况

这些观点，究竟对不对呢？

早发现早治疗，死亡率显著下降

筛查之后，癌症死亡率是否下降？

实际上，癌症筛查和早期发现的推广已令癌症死亡率显著下降。最近美国公布了2017年癌症报告，发现自上世纪70年代以来，全美所有癌症的死亡率下降了25%，无论男性还是女性，死亡率都持续下降，原因是三大因素的贡献，控制烟草、推广癌症筛查和新的治疗方法。

美国国立癌症研究院的结论是，美国自上世纪80年代中期在全国推行钼靶筛查乳腺癌之后，30多年来，全美乳腺癌的死亡率下降了35%。

另一个死亡率迅速下降的瘤种是大肠癌。自上世纪90年代推广肠镜筛查以后，全美大肠癌死亡率以每年3%的速度持续下降，归因分析表明，50%是由于推广筛查，35%是由于控制了与发病相关的危险因素，比如控制吸烟和控制肥胖，12%是由于治疗手段的改善。这一分析也得到了其他现象的佐证，通过对美国各州大肠癌死亡率变化与大肠癌筛查普及程度的分析发现，筛查普及程度越高，大肠癌死亡率下降幅度越大。

中国并没有广泛开展癌症筛查，常见癌症筛查的覆盖面与美国相距甚远。就癌症发病率而言，中国仅为美国的50%左右，但癌症的死亡率却是美国的1.15倍，也就是说，相比美国，中国的癌症发生率低，但死亡率高。

造成这一现象的原因，可以从中美癌症患者诊断时期早晚的差别上获得解释。以乳腺癌、大肠癌为例，在美国，这两种肿瘤患者在诊断时有一半左右的人是早期病人，而在中国发达地区，这一比例分別是15%左右和10%左右。一般来说，患者诊断越早，预后越好。

筛查利大于弊

如何看待筛查技术带来负面效应？

筛查的目标是发现可疑的对象，以进一步做诊断性检查。筛查就是一个过滤器，把需要进一步明确的危险对象找出来，把肯定没有危险的对象剔除出去。

从实质上来说，筛查技术是一种医疗技术。每一项医疗技术既有其优势，也有其局限，不能保证筛查出来的危险对象都是患者，也不能保证剔除出去的对象都不是患者。

错判的确会带来负面效应，比如把没有癌症的健康人筛出来了，可以称之为“假报警”，可能会增加筛查对象的担忧，造成心理和身体负担;如果把真的患者剔除出去了，造成漏诊，会延误患者的诊断治疗时机。

但在全球筛查项目实践中，错判的比例是非常低的，而且可以通过进一步检查加以纠正。以钼靶筛查为例，发生“假报警”的错判比例只有3%左右，漏诊的比例也只有5%～10%，对亚洲妇女来说，她们还可以通过乳腺B超等检查来判断。

错判的比例与人群因参加筛查的获益相比较，是利大于弊。比如用钼靶筛查乳腺癌，可以使40～50岁妇女的死亡率降低万分之四，使50岁以上的妇女死亡率下降万分之五十，也就是说，在一万个50岁以上的妇女中减少50例死亡，这是非常可观的预防效益。

然而，如果一味强调错判，而不鼓励妇女参加癌症筛查，那我们就无法取得这样的预防收益。从世界卫生组织等推荐的人群筛查技术实施的结果看，以人群防治的角度来权衡，筛查利大于弊。

中国面临的问题是诊断不足

筛查是“宁可错杀一百，也不放过一个”吗？

这种说法是对筛查过度诊断的担忧。过度诊断往往发生在筛查中，有一部分病人最终不会发展到致命阶段，专家称之为“懒癌”，但他们会接受治疗，而治疗通常会对身体带来伤害。

实际上，过度诊断的比例并不是高得吓人，像“宁可错杀一百，也不放过一个”描述的那样可怕。

遭受过度诊断诟病最多的，是乳腺癌筛查。在对长时间随访资料回顾后，美国癌症预防服务工作组最近估计，过度诊断比例在10%左右，也就是，筛查每发现10个乳腺癌患者中，只有一个是过度诊断的。

关键问题在于，目前在筛查过程中，我们并没有很好的手段来区分哪些是过度诊断的，哪些是真正需要筛出来的、可以通过早治疗挽救生命的癌症，因此，在大规模人群筛查中，过度诊断仍然难以克服。然而，只要在一个相对较低的水平，还是可以接受的。

需要指出的是，过度诊断发生在大规模人群筛查中，比如英国和美国妇女参加乳腺癌筛查的比例都超过70%，而中国乳腺癌筛查的覆盖比例，无论城市还是农村都仅为1%左右，因此中国面临的问题是诊断不足，而不是诊断过度。在筛查覆盖面极低的地区谈过度诊断，就像要求一个还没有吃饱的人去减肥。因此我们首要考虑的是推广有效筛查，扩大筛查覆盖面。

癌症早诊早治，是降低癌症死亡率的有效途径。对于个人来说，积极参加区域性的人群癌症筛查项目，或者每年参加专业机构的体检，可以降低死于癌症的风险。

（作者系复旦大学附属肿瘤医院肿瘤预防部主任）