罕见小细胞肺癌扁桃体转移1例报告并文献复习

李志强 张春峰 王宝锋

罕见小细胞肺癌扁桃体转移1例报告并文献复习

李志强 张春峰 王宝锋

小细胞肺癌是一种高度恶性肿瘤，大多数情况下，在肺癌确诊之前已发生其他脏器转移，但是扁桃体转移较为罕见，全世界文献报道不足100例。我院收治1例确诊为小细胞肺癌扁桃体转移的患者，通过对其病情发展的观察及相关文献的复习，对此种罕见转移情况进行进一步探讨和认识。

病例资料

患者，男，48岁，因“颜面及颈部肿胀不适2月”于2014年12月收入宝鸡市中心医院呼吸内科。起病初期主要表现为颜面及颈部肿胀不适，无咳嗽、咯痰，无发热，无咽部疼痛及吞咽困难。查体：双侧颈部可触及多发肿大淋巴结，右侧最大约1.0cm×1.5cm，左侧约1.0cm×1.0cm，质软，与周围组织粘连。左侧腋下可触及一3.0cm×4.0cm大小肿大淋巴结，质硬，活动度差。颜面浮肿，颈静脉及上胸壁浅表静脉怒张。双肺呼吸音粗。心率78次/分，律齐。左腹部可触及一3.0cm×4.0cm包块，质硬，活动度可。行胸部CT提示右肺门占位并阻塞性肺炎，右肺下叶占位，纵隔内淋巴结多发肿大(图1-2)，支气管镜下活检，病理提示小细胞肺癌。腹部CT提示于左肾包块(图3)。临床诊断：右肺小细胞癌广泛期，上腔静脉阻塞综合征。分别于2015年1月1日、2015年2月7日给予依托泊苷联合卡铂化疗2个疗程，并于2015年2月9日开始行肺部适形调强放疗(DT：60Gy/30F)。放疗过程中患者颜面及颈部肿胀感消失，于2015年2月23日开始出现咽痛，进食时明显。渐出现右侧颊部肿胀。体格检查提示右颊部肿胀，右颌下可触及一2.0cm×1.0cm肿大淋巴结，质硬，边界不清，活动度差，右侧扁桃体II°肿大(图4)，表面凹凸不平，可见白色坏死物质覆盖其上。颈部超声提示：右侧颌下及左锁骨上窝内低回声结节，考虑肿大淋巴结；行右侧扁桃体活检，病理报告：分化差的癌，结合免疫组化及病史，符合小细胞肺癌转移(图5-6)。免疫组化结果：P63(-)，CD56(+)，TTF-1(+)，Syn(+)，CgA(点状+)，CK(+)，LCA(-)。考虑患者肿瘤进展，遂换用伊立替康联合奈达铂化疗，2疗程后右颊部肿胀感消失，右侧扁桃体缩小至正常大小。于2015年5月时再次出现吞咽痛、左腋下包块疼痛感，体格检查发现左侧扁桃体II°肿大，左腋下包块约4.5cm×4.0cm。行喉部CT(图7)提示左侧扁桃体及右颌下淋巴结转移。再次给予伊立替康联合奈达铂化疗1程后左腋下包块缩小至3.0×3.0cm，左扁桃体无改变。2015年7月患者出现全身乏力，进食困难，伴有左侧腹股沟肿痛，体格检查发现左腹股沟有1.0×1.0cm质硬肿大淋巴结，腹部超声提示胰头部占位，颅脑MRI提示多发脑转移灶，遂放弃进一步治疗。电话随访，患者于1个月后死亡。

文献复习

以“肺癌；扁桃体；转移”为检索词检索万方数据库和中国期刊网全文数据库(CNKI)，以“tonsillar metastasis，lung cancer”为检索词检索PubMed、EBSCO MEDLINE 数据库，检索时间为1976年1月至2015年5月。在以上数据库共检索到200篇文献，剔除188篇非相关文献，共检索到17篇相关文献共17例肺癌扁桃体转移病例，包括本例在内共18例，其中男16例，女2例，年龄25-77岁，平均年龄56.1岁。以此为基础对肺癌扁桃体转移进行讨论。

图1、2 胸部CT，箭头指示右肺门包块影及肿大淋巴结，图1为肺窗，图2为纵膈窗；图3箭头指示左肾包块影；图4 箭头指示右侧扁桃体肿物；图5-6为HE染色高倍放大，可见癌细胞形态大小一致，核深染，核浆比较高，排列紧密，核分裂及细胞凋亡多见；图7 箭头示左侧扁桃体肿块。

讨 论

肺癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤，其中小细胞肺癌约占支气管肺癌的25%，与非小细胞肺癌相比，小细胞肺癌更具有侵袭性，转移更早，约60%-70%患者在初次就诊时已处于广泛期，常见转移器官为肝脏、腹部淋巴结、骨、脑、肾上腺、皮肤、肾脏和胰腺，扁桃体转移极其罕见。一项研究表明，1547例的扁桃体肿瘤里，仅有12例为转移癌，其余为扁桃体原发癌或淋巴瘤，转移癌中包括乳腺癌、胃癌、肾上腺癌、精原细胞瘤、黑色素瘤和直肠癌。而另一项回顾性研究表明，从1979年到1998年在日本尸检病例显示,只有0.1%的原发性肺癌患者被发现有转移到咽扁桃体。所以，肺癌向扁桃体转移是很罕见的。治疗上，肺癌扁桃体转移主要以化疗、放疗为主，部分患者可行手术治疗，治疗手段有限，而在所有小细胞肺癌扁桃体转移病例中，原发肺癌向扁桃体转移平均约8个月，而从扁桃体转移到患者死亡平均生存时间为5个月。为提高该种情况的认识及患者的生存时间，对于肺癌向扁桃体转移规律、转移途径、鉴别诊断及治疗有探讨意义。

一、转移规律的分析

18例中，其中男16例，女2例，年龄25-77岁，平均年龄56.1岁。男性平均发病年龄54.6岁，女性平均发病年龄为67.5岁；小细胞癌6例，腺癌7例，大细胞癌3例，类癌1例，不明分型非小细胞肺癌1例。从年龄分布来看，中青年患者相对更易发生扁桃体转移。中青年肺癌患者早期临床症状多不明显，缺乏特异性，隐匿性比较强，并且临床医师对其认识不足或警惕性有限，导致部分患者在就诊时已出现不同程度转移。所以在中青年患者中扁桃体转移概率较其他人群高。从肿瘤病理类型来看，腺癌及小细胞癌较多，这与其生物特性有关，此两种类型肺癌在肺癌所有病理类型中容易发生远处转移。从性别分布来看，主要是男性患者为主，这可能与男性社会压力大，长期主动或被动吸烟有关。

二、转移途径的探讨

肺癌通过局部浸润、淋巴转移和血行转移3种途径扩散。而扁桃体表面上皮为鳞状上皮，黏膜下方为丰富的淋巴组织，外侧有结缔组织包膜，包膜内外含有腺体。因其特殊结构导致恶性肿瘤居多，但原发瘤为主，转移瘤罕见。血行转移被认为是大多数肿瘤转移至扁桃体的主要途径，如黑色素瘤、肾细胞癌、乳腺癌、胃癌等，这种认识是建立在一些少见肿瘤通常以血性播散为其转移途径，如前列腺癌、肝癌、绒毛膜癌、肾母细胞瘤及胰腺癌，而这些肿瘤也可发生扁桃体转移。该例患者入院时即发现有不同肺叶肿瘤以及左肾肿瘤，提示存在血行转移可能。该患者同时存在全身多发肿大淋巴结，故应考虑扁桃体转移是否存在淋巴道转移。因腭扁桃体没有传入淋巴管，仅存在传出淋巴管，肿瘤细胞只能通过颈部淋巴管逆行,或者从胸导管或颈干最后到扁桃体本身。此例患者同时存在上腔静脉梗阻，增高的静脉压使得此种情况成为可能。需要提出的是其余17例患者中没有提到存在上腔静脉阻塞综合征，因此，是否存在此种转移途径无法进一步证实。第三种情况就是通过仪器检查导致肿瘤播散，如气管镜。该例患者是通过支气管镜活检而确诊，而后发现扁桃体转移，理论上有此种可能。但是同样，上述17例患者中有以扁桃体转移为首发的病例。通过对转移途径的分析，我们考虑，扁桃体因自身特殊结构及其免疫器官特性，导致罕有肿瘤转移，当肺癌恶性度相对较高，尤其以血行播散为主要转移途径时，肿瘤向扁桃体转移概率增高。此外，肺癌向扁桃体转移有无癌驱动基因发生突变、融合情况，目前病例少，尚无此项研究。

三、鉴别诊断

肺癌扁桃体转移与慢性扁桃体炎鉴别：慢性扁桃体炎多有反复咽痛、发热及急性发作病史，查体可见扁桃体双侧对称性肿大，质地较软，腺体可有脓栓，而转移瘤则为单侧肿胀，质地较硬，生长迅速，容易侵犯周围组织。扁桃体活检术及病理可鉴别；

肺癌扁桃体转移与扁桃体原发肿瘤相鉴别。临床上首先要排除双原发癌的可能。依据Warren及Gates标准：肿瘤位于不同部位，二者不相连；二者均为恶性肿瘤；都有独特病理形态；排除互相转移。只有具备上述标准才能诊断为双原发癌。其次，扁桃体原发肿瘤主要为鳞癌及淋巴瘤，其他病理类型极少见。免疫组化特点：上皮标记细胞角蛋白(CK)染色阳性支持扁桃体癌，白细胞共同抗原化上皮(LCA)支持恶性淋巴瘤。而肺部肿瘤根据病理类型不同有各自相关的免疫组化特征。肺部鳞癌及腺癌免疫组化物TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6可呈阳性[1]；肺神经内分泌肿瘤标记物CD56、Syn、CgA、ki-67和TTF-1表达可为阳性。本例患者CD56、TTF-1、Syn、CgA表达阳性，结合患者病史中先有肺部肿瘤后出现扁桃体肿瘤，且肺部肿瘤免疫组化与扁桃体肿瘤相一致，应是小细胞肺癌转移所致。

四、治疗

肺癌发生扁桃体转移属于晚期肺癌，主要以全身化疗为主，根据原发瘤的病理分型不同所选择的化疗方案也不相同，但是治疗上仍有一些问题需要进一步讨论。首先，是否需要进行局部放疗。本文检索的18例患者中有9例患者进行扁桃体局部放疗，仅有1例患者生存期达到8年以上,剩余患者均在短期内死亡。局部放疗能否延长患者生存率主要取决于对于原发部位肿瘤的控制，因此，局部放疗主要是姑息治疗。放疗主要并发症为口咽部黏膜水肿、溃烂、出血、发热及吞咽困难等，严重者可出现会咽部粘连及瘤体破裂导致大出血。我们发现，扁桃体转移癌的主要症状为咽痛及吞咽困难，局部放疗能否改善患者局部症状上述检索文献中并未提及，甚至有2例在放疗中及放疗后因并发症死亡。此外，不同病理类型的肺癌对放疗敏感性也不同，其中小细胞癌最为敏感，鳞癌次之，腺癌最差，而在发现的肺癌扁桃体转移病例中，腺癌占有相当比例。所以是否需要局部放疗需根据具体情况决定，例如原发癌为对放疗敏感的病理类型建议转移灶局部放疗。其次，局部切除有无必要？对于部分Ⅳ期非小细胞肺癌患者，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者，可以行手术切除转移灶，但扁桃体转移是否同样可以手术切除尚无定论。评估扁桃体转移癌手术切除的实用性在于手术的难易性、手术的并发症及预后情况。目前扁桃体转移瘤的切除技术比较成熟，并有临床数据表明，随着头颈外科的发展，手术切除技术及器官功能重建方法的改进，对于一些晚期扁桃体癌，放疗难以控制，通过根治性切除可使得预后有所改善。肿瘤切除术的并发症主要是术后对患者吞咽、咀嚼、呼吸、构语的影响。此外，术后局部复发也是一个无法忽视的情况。本文检索17例患者中有3例行扁桃体切除，其中1例死亡，2例失访，无法评估疗效。但对于放疗不敏感的原发瘤,可通过切除扁桃体转移瘤而达到改善患者生活治疗的目的。

[1] Alberg AJ,Brock MV,Ford JG,et al.Epidemiology of lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines[S].Chest,2013,143(5 Suppl):e1S-e29S.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.059

721008 陕西 宝鸡，宝鸡市中心医院呼吸内科

2016-09-30]