单操作孔胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的临床分析

胡一淼 葛阳 顾江魁 孙涛 陈春雨 曹冠亚 张忠义

单操作孔胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的临床分析

胡一淼1葛阳2顾江魁2孙涛2陈春雨2曹冠亚2张忠义2

目的 探讨单操作孔胸腔镜肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌(NSCLC)的临床效果。 方法 回顾性分析2012年1 月至2014 年1月阜阳市第二人民医院42例单操作孔胸腔镜肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌患者的围手术期资料，并与86例常规多操作孔胸腔镜患者临床资料进行比较。结果 两组患者临床特征具有可比性，无围手术期死亡。单操作孔术中出血量少于多操作孔组，差异有统计学意义(P<0.05)。单操作孔和多操作孔组手术时间、术后第2天胸管引流量、术后带胸腔引流管时间、术后住院时间、淋巴结清扫个数及组数差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后并发症发生率分别为11.9%(5/42)和12.8%(11/86)，差异无统计学意义(P=0.887)。单操作孔术后第1、3、5天疼痛视觉模拟评分(VAS)较多操作孔组低，有统计学差异(P<0.05)。结论 单操作孔肺叶切除术治疗早期NSCLC在技术上安全可行，术中较常规多操作孔胸腔镜出血量少、术后疼痛减轻及术后并发症降低，是胸腔镜微创化可供选择的术式。

单操作孔；电视胸腔镜；非小细胞肺癌；肺叶切除术

目前肺癌是我国发病率及死亡率最高的恶性疾病[1]，其中非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)约占全部肺癌的80%。解剖性肺叶切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法[2]。2006年美国国家综合癌症网络(NCCN)治疗指南将VATS作为早期肺癌的标准术式[3]。近年来，随着胸腔镜手术经验的积累以及腔镜器械的发展，国内外学者已开始探索更微创的手术方式，我国初向阳等学者在2010年首先报道了胸腔镜单操作孔行肺叶切除术，具有创伤小、恢复快及安全可行等优点[4]，2011年国外Borro JM等也做了相关报道[5]，两年后Kim HK等表明了此术式的可行性[6]。通过回顾性分析我院单操作孔胸腔镜肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的临床资料，评价其临床应用价值，现报道如下。

资料与方法

一、回顾性分析我院2012年1月至2014年1月128例早期NSCLC患者腔镜下行根治性手术治疗的临床资料，其中采用单操作孔肺叶切除术组患者42例(单操作孔组)，行常规多孔胸腔镜肺叶切除术患者86例(多操作孔组)。入组标准：① 术前行头颅CT或磁共振成像、胸部CT、支气管镜、腹部彩超等影像学检查显示无纵隔淋巴结、肺内及远处转移；② 术前未行放化疗治疗，无手术相关禁忌症；③ 术前胸部CT显示肿瘤最大直径<5cm，术后病理证实均为I、II期NSCLC。中转开胸患者未予以纳入。两组患者临床资料具有可比性。两组患者一般临床资料比较(见表1)。

表1 单操作孔组和多操作孔组手术患者的临床资料

二、手术方法

两组患者均采用双腔气管插管全身麻醉，术中健侧单肺通气，90°侧卧位，术后常规病房监护室观察，各操作方法如下：

1． 单操作孔组：选择第7或第8肋间腋中后线间约1.5cm切口为镜孔；第二切口-操作孔选择第4或5肋间腋前线，长3cm左右切口。手术由镜口观察胸膜腔情况、协助第二切口切开。术中使用30°镜，操作主要采用单向式方法进行。肺叶动静脉、支气管、肺裂用内镜切割缝合器切断，小的血管用内镜血管锁(Hemolok)闭合后切断或缝线结扎，切割缝合过程中，必要时可临时交换两切口功能。最后肺叶装入手套内从操作孔取出。常规行系统性淋巴结清扫。术毕从镜孔置入胸腔引流管1根。

2． 多操作孔组：即常规VATS组，多采用3孔法，取第7或第8肋间腋中线1cm切口置入30°胸腔镜；取腋前线第4或第5肋间约3cm 切口为主操作孔；副操作孔选择第7或第8肋间腋后线和肩胛下角线间1-2 cm切口；必要时采取四孔法，即增加第2副操作孔，一般位于腋后线。操作方法基本同单操作孔组，最后用电钩结合超声刀予以系统性淋巴结清扫术。

3． 观察指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、第2天胸管引流量、胸管留置时间、淋巴结清扫数目组数、术后住院天数及并发症；采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评定患者术后疼痛程度。

4． 统计学分析

结 果

一、临床早期结果

两组患者围手术期(见表2)无死亡。单操作孔和多操作孔组中转开胸率分别为4.5%(2/44)、3.4%(3/89)。单操作孔组手术时间稍长于多操作孔组，但无统计学意义(P=0.099)；术中出血量少于多操作孔组，差异有统计学意义。单操作孔和多操作孔组术后第2天胸管引流量、术后带胸腔引流管时间、淋巴结清扫个数及组数差异无统计学意义。两组患者并发症发生率分别为11.9%(5/42)和12.8%(11/86)，差异无统计学意义，术后常见并发症有肺部感染、肺漏气及声音嘶哑等。

二、疼痛视觉模拟评分

单操作孔组术后第1、3、5天疼痛视觉模拟评分(VAS)较多操作孔组低，有统计学差异(P<0.05)(见表3)。

讨 论

肺癌在全球男性癌症死亡率中占首位，并已取代乳腺癌成为发达国家女性癌症死亡的主要原因[7]。近年来，随着人民健康意识的逐步提高及影像学技术的快速发展，越来越多的早期肺癌在体检中被发现[8]，在无相关手术禁忌症情况下推荐使用VATS及其他微创手段。

表2 围手术期临床指标

表3 两组患者术后VAS疼痛评分比较±s)

单操作孔胸腔镜肺切除术中，淋巴结清扫是肺癌根治性切除的重要组成部分。本研究回顾性分析自2012年1 月至2014 年1月单操作孔胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌42例，其中单操作孔和多操作孔组淋巴结清扫个数及组数差异无统计学意义。这与一宗达1086例的研究报道相似，该研究表明胸腔镜下单操作孔淋巴结清扫可达到常规三孔胸腔镜的效果[13]，所清扫范围、数量符合肺癌根治术规范原则。术中出血量及术后疼痛程度是评价手术创伤的重要指标，单操作孔与多操作孔组相比，前者术中出血量和术后VAS疼痛评分更低，两者比较有统计学差异，分析原因：单操作孔较多操作孔组减少了副操作孔或第2副操作孔，无需额外切开肋间肌、背阔肌等肌肉，减少血管损伤的几率；而且后外侧肋间隙较窄，增加副操作孔不可避免发生肋间血管神经损伤的可能，从而造成术中出血量及术后疼痛的产生，不利于患者早期康复。

本研究单操作孔手术时间稍长于多操作孔组，但无统计学差异，与叶永强等的研究结果相似[14]。Luca Bertolaccini等从几何学角度描述了腔镜特点：标准三孔胸腔镜菱形的几何视图，因镜孔光源增加了一个新的光学平面，所产生的两面角或扭曲的角度，不适合常规显示屏的二维成像[15]。更多学者已开始尝试单操作孔及单孔术式，伴随腔镜器械的发展及技术的提高，手术时间也会有一个较大缩短的空间。另外，结果显示单操作孔与多操作孔组相比术后第2天胸管引流量、术后带胸腔引流管时间及术后住院时间差异无统计学意义，但是前者胸管平均引流量较少、留置时间较短，术后也能较早恢复出院。两组患者并发症发生率分别为11.9%和12.8%，差异无统计学意义，其中延长术后住院时间的主要并发症有肺漏气、乳糜胸。两组肺漏气患者均经保守治疗治愈，单操作孔组及多操作孔组各1例乳糜胸患者通过保留胸腔引流管持续引流好转，而多操作孔组1例患者由于术后引流量持续>1000mL/d，6d后给予二次开胸手术治愈。

综上所述，单操作孔胸腔镜肺叶切除术治疗早期NSCLC围术期结果可达到多孔胸腔镜效果，术中出血量更少、术后疼痛程度更轻，更利于患者机体恢复。单操作孔胸腔镜肺叶切除术术中淋巴结清扫范围、数量与常规多孔胸腔镜无差异，可达到根治肺癌的规范原则，为肺癌的外科治疗提供了一种安全有效的术式。

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Clinical outcomes of single utility port complete video-assisted thoracoscopic lobectomy for patients with early stage lung cancer

HUYi-miao,GEYang,GUJiang-kui,SUNTao,CHENChun-yu,CAOGuan-ya,ZHANGZhong-yi.

AnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230000,China

Objective To investigate the clinical outcomes of single utility port complete video-assisted thoracoscopic lobectomy for patients with early-stage non-small cell lung cancer (NSCLC). Methods The clinical data of 42 patients with early-stage NSCLC who underwent single utility port complete VATS lobectomy in No.2 People’s Hospital of Fuyang City from January 2012 to January 2014 were retrospectively analyzed and compared to data from 86 patients who underwent lobectomy via the traditional multiple-port thoracotomy procedure within the same time range. Results Their clinical characteristics were similar in both groups. There was no perioperative death reported. Intraoperative blood loss in single utility port was less than in multiple-port (P<0.05). There was no significant difference in operative time, postoperative drainage quantity on the second day, thoracic drainage duration, hospital stay, number of dissected lymph nodes and number of stations of lymph node dissected between single utility port and multiple-port. There was no difference in terms of post-operative complications (P=0.887). The complication rate for single utility port and multiple-port procedure was 11.9% (5/42) and 12.8% (11/86), respectively. Visual analogue scale (VAS) pain scores (postoperative 1, 3, 5d) of patients in single utility port were significantly lower than multiple-port (P<0.05). Conclusion Single utility port VATS lobectomy for early-stage non-small cell lung cancer is safe, feasible, and less invasive with reduced bleeding and enhanced pain relief. Thus, it’s an available option according to these findings achieving minimally invasive thoracope utilization.

single utility port; video-assisted thoracoscopic surgery; non-small cell lung cancer; lobectomy

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.006

1. 230000 安徽 合肥，安徽医科大学 2. 236000 安徽 阜阳，安徽医科大学阜阳传染病临床学院胸心外科

葛阳，E-mail:15556936504@163.com

2016-10-26]