不同肺活检方法对老年患者肺部弥漫性间质性疾病的诊断意义

康娟

不同肺活检方法对老年患者肺部弥漫性间质性疾病的诊断意义

康娟

目的 探讨纤维支气管镜、CT引导下经皮穿刺以及内科胸腔镜肺活检对老年患者肺部弥漫性间质性疾病的诊断意义。方法 回顾性分析我院2014年5月-2016年7月经纤维支气管镜、CT引导下经皮穿刺以及内科胸腔镜实施肺部活检的患者各34例的临床和病理检查资料，对诊断情况及并发症进行比较。结果 胸腔镜组ILD阳性检出率明显高于纤支镜组和穿刺组(P<0.05)，胸腔镜组术后并发症发生率、活检和住院费用均高于纤支镜组和穿刺组，且术后住院时间明显延长(P<0.05)，差异均具有统计学意义。纤支镜组和穿刺组在ILD阳性检出率、术后并发症、活检和住院费以及住院时间上并无明显差异(P>0.05)。结论 纤维支气管镜和CT引导下经皮穿刺术都具有操作简单、创伤小且治疗费用少的特点，可作为诊断老年患者肺部弥漫性间质性疾病的首选活检方式，而对于需要较大活检组织进行病理诊断的患者则应考虑内科胸腔镜活检术以保证检验的准确性。

纤维支气管镜；穿刺；胸腔镜；肺活检

弥漫性肺间质性疾病(interstitial lung disease，ILD)是主要以肺间质病变为主，累及肺泡上皮细胞、肺泡血管内皮细胞、肺动静脉多个部位或组织，病变范围涉及肺泡壁及其周围组织的一种异源性疾病，据相关文献统计约有200多种疾病属于ILD的范畴，大致分为原因确定的弥漫性肺实质疾病、特发性间质性肺炎、肉芽肿性弥漫性肺实质病变以及其他类型的弥漫性肺实质病变四类，由于该类疾病临床大多表现为活动后气促、咳嗽、咯痰，缺乏特异性的临床症状、体征以及影像学特征，因此肺组织活检进行病理学检查成为确定疾病类型、分期的重要手段[1-2]。老年人群作为肺部疾病的高发人群，对于检查手段的要求相比非老年人群要求更高，本研究通过对临床常用的三种肺组织活检手段在老年人群中的诊断以及患者的并发症情况进行回顾性分析，旨在为临床选择活检方式提供依据。

资料与方法

一、一般资料

选择我院2014年5月-2016年7月经纤维支气管镜(纤支镜组)、CT引导下经皮穿刺(穿刺组)以及内科胸腔镜(胸腔镜组)实施肺部活检的患者各34例的临床和病理检查资料进行回顾性分析，纳入标准：①年龄60-89岁；②入院后完善各项检查，经临床、影像学和实验室检查均不能确诊者；③影像学检查具有弥漫性分布病灶者；④排除感染性疾病、特发性肺纤维化疾病、风湿免疫性疾病、环境性肺病以及其他有明确原因的ILD。将符合上述纳入标准的患者年龄、性别、临床症状等资料进行筛选，使各组患者在一般资料上比较并无明显差异(P>0.05)，具有可比性。纤支镜组34例患者年龄60-87岁，平均年龄76.81±8.23岁，男性21例，女性13例，临床症状：咳嗽28例，咳痰24例，咯血2例，气促26例，胸痛13例；穿刺组34例患者年龄62-85岁，平均年龄72.97±9.02岁，男性23例，女性11例，临床症状：咳嗽29例，咳痰22例，咯血1例，气促27例，胸痛15例；胸腔镜组34例患者年龄63-87岁，平均年龄75.06±9.11岁，男性20例，女性14例，临床症状：咳嗽29例，咳痰25例，咯血1例，气促27例，胸痛10例。

二、方法

1 肺活检方法：所有患者在行肺部活检前均须血常规、肝功能、凝血功能、心电图以及影像学检查，根据临床检查结果确定病变位置，明确无活检禁忌症，并征得患者本人或家属的同意。① 纤支镜组：患者取仰卧位，行鼻咽部麻醉，采用Olympus BF260型气管镜经鼻腔进入，嘱患者深吸气时经声门进入气管，并于气管及左右主支气管给予2%利多卡因2mL，以先健侧后患侧的顺序对气管及各肺段支气管进行检查。至病灶相应肺段支气管开口处注射2%利多卡因2mL和1 ∶2000肾上腺素2mL，选取活检钳经纤支镜进入到病灶区，嘱患者吸气时张开钳口，呼气时闭合钳口取下组织。若闭合钳口时患者有明确疼痛感，则可能触及胸膜，此时应及时张开钳口退出约1cm左右再次尝试闭合钳口取下组织。② 穿刺组：患者取仰卧位或俯卧位，行局部麻醉，在胸部CT的引导下明确病灶最为密集处的定位，且应尽可能的避开肺大疱、叶间裂部位以便进行胸部穿刺。明确定位后将血管导管栅栏定位器固定于穿刺部位，在CT引导下计算穿刺层面、角度及深度。嘱患者深呼气后屏气进针至预定深度，并快速运用BARD活检枪取出组织，并嘱患者正常呼吸。活检次数不应超过2次，重复活检需间隔上一次活检部位1cm以上。③ 胸腔镜组：术前1d采用单腔深静脉导管胸膜腔植入术建立人工气胸，使壁层和脏层之间距离超过4cm以上。术前5-10min行静脉推注咪达唑仑2mg+芬太尼50-100μg，患者取卧位，前倾30-45°，将病变侧上肢固定于托架上，于病变侧腋中线第4-7肋间行局部麻醉，并做一2cm切口，逐层分离皮下组织、肋间肌和胸膜后，采用套管针垂直插入胸腔内约1cm，固定套管针，拔出针芯，将胸腔镜沿套管针进入胸腔，在HRCT显示的影像引导下运用活检钳取出组织。术后行闭式引流术，连接水封瓶。

2 观察指标：三组患者的疾病检出情况、阳性率、术后并发症以及术后住院时间进行比较分析。

三、统计学方法

结 果

一、三组患者疾病检出情况及ILD病变阳性率比较

纤支镜组34例患者共检出病变30例，其中ILD阳性病变26例，阳性率为76.5%；穿刺组34例患者共检出病变25例，其中ILD阳性病变22例，阳性率为64.7%；胸腔镜组34例患者共检出病变34例，其中ILD阳性病变33例，阳性率为97.1%。组间比较，胸腔镜组ILD阳性检出率明显高于纤支镜组和穿刺组(P<0.05)，差异具有统计学意义。而纤支镜组和穿刺组在ILD阳性检出率方面并无明显差异，P>0.05。(见表1、2)。

二、三组术后并发症发生及住院观察情况比较

纤支镜组术后3例患者发生并发症，均表现为咳嗽咯痰，痰中带少量血丝，且在1-2d后自行好转；穿刺组术后4例患者出现轻度气胸，伴有胸闷、咳嗽等症状，无特殊处理一周后自行好转；胸腔镜组术后出现6例发热，4例气胸，发热患者经抗生素治疗后体温下降，气胸患者无特殊处理一周后自行好转。组间比较，胸腔镜组术后并发症发生率、活检和住院费均高于纤支镜组和穿刺组，且术后住院时间明显延长(P<0.05)，差异均有统计学意义。纤支镜组和穿刺组在并发症发生率、活检和住院费以及术后住院时间并无明显差异，P>0.05。(见表3)。

表1 三组患者疾病检出情况比较

表2 三组患者ILD病变检出阳性率比较

注：1)与胸腔镜组相比差异明显，χ2=6.275，P=0.012；2)与胸腔镜组相比差异明显，χ2=11.508，P=0.001

表3 三组术后并发症发生情况比较

讨 论

ILD因临床疾病种类多，单纯临床、实验室以及影像学检查不易与常见感染性疾病和肿瘤疾病相鉴别，且对于部分ILD的临床分类和诊断标准尚不确切，因此在诊断ILD时往往需要借助介入手段如活检技术取部分疑似病理组织进行病理检验进行确诊。老年人群作为肺部疾病的高发人群，由于年龄较大、身体机能较差、术后恢复能力较低等因素，因此在选择活检技术对老年ILD患者进行检查时显得更加重要。

目前临床运用较多活检手段，包括纤维支气管镜、经CT引导下经皮穿刺以及内科胸腔镜肺活检，本研究通过对我院近两年经上述三种活检手段检查的老年患者的临床资料和病理学检验结果进行比较分析显示，本研究中的老年患者以间质性肺炎、肺结核、肺癌以及肺泡蛋白沉着症较为多发，其中经纤维支气管镜检出病变30例，ILD阳性病变26例，阳性率为76.5%；CT引导下经皮穿刺活检共检出病变25例，其中ILD阳性病变22例，阳性率为64.7%；经胸腔镜检出病变34例，其中ILD阳性病变33例，阳性率为97.1%。组间比较，胸腔镜组ILD阳性检出率远高于纤支镜组和穿刺组(P<0.05)，差异具有统计学意义。而纤维支气管镜和CT引导下经皮穿刺在ILD阳性检出率方面并无明显差异(P>0.05)。提示胸腔镜活检在对ILD阳性检出率方面相比纤维支气管镜和CT引导下经皮穿刺活检具有显著的优势。但在术后并发症发生率方面，胸腔镜活检的34例老年患者中共有10例患者发生发热或气胸，总发生率达29.4%，相比纤维支气管镜和CT引导下经皮穿刺活检明显增高，且胸腔镜术后住院时间明显延长，手术及术后住院费用也显著增高，提示胸腔镜具有术后并发症发生率高、费用高、恢复时间长的特点。其原因本研究认为，纤维支气管镜和CT引导下经皮穿刺具有创口小、损伤小、操作简便等优势，因此在术后并发症的发生以及术后恢复上具有一定的优势。纤维支气管镜的确诊率通常与病变的大小、部位、性质以及施术者数前对于取材部位的定位等有密切关系[3-5]。CT引导下经皮穿刺技术相比纤维支气管镜在ILD阳性确诊率方面略有提高，其优势在于CT的影像学引导，可增强对于病变部位定位的准确性。但同时两者在取材大小和数量方面均有一定的限制，因此对于需要较大取材的疾病如肺癌等，其阳性检出率则不如胸腔镜活检[6-8]。由于对于需要特异性诊断的疾病，其取材则要求在病变的多个肺叶取材，以确保诊断的准确性，因此胸腔镜活检对于患者的损伤较大，术后恢复也相对较慢[9-10]。

由此，本研究认为纤维支气管镜和CT引导下经皮穿刺术都具有操作简单、创伤小且治疗费用少的特点，可作为诊断老年患者肺部弥漫性间质性疾病的首选活检方式，而对于需要较大活检组织进行病理诊断的患者则应考虑内科胸腔镜活检术以保证检验的准确性。

[1] 李雅洁,谢巍,张鹏,等.超细支气管镜、DP电子导航、GS外周超声小探头、玫瑰系统联合评价外周(1/3)肺感染性病灶的价值[J].天津医药,2016,44(1):9-13.

[2] 罗建光,杨东益,陈平,等.支气管镜肺活检在肺泡蛋白沉积症中的诊断价值[J].中南大学学报(医学版),2015,40(5):528-532.

[3] 杨文钦,张艳霞,杨沛,等.超声引导下经皮肺活检对肺周围型肿物诊断应用价值[J].临床军医杂志,2015,(12):1278-1279.

[4] 石明,杨中卫,李威,等.纤维支气管镜肺活检和痰液脱落细胞学检查对肺周围孤立性肿块的诊断价值[J].中国医药,2016,11(9):1293-1295.

[5] 佟冰,徐燕,钟巍,等.支气管镜检查对肺结节病的诊断价值[J].中华结核和呼吸杂志,2015,38(11):839-843.

[6] 严高武,周瑜,李双,等.CT 引导下经皮肺穿刺活检对肺部毛玻璃样病变诊断价值的 Meta分析[J].实用放射学杂志,2016,32(5):768-772.

[7] 王昌国,曾大雄,雷伟,等.CT引导下经皮肺穿刺与超声引导下经支气管镜肺活检对肺周围型病变的诊断价值[J].中华结核和呼吸杂志,2015,38(12):897-900.

[8] 周晓宇,李伟,丁强,等.CT引导下经皮肺活检对肺曲霉病的诊断价值[J].蚌埠医学院学报,2014,(11):1479-1481,1482.

[9] 宋琦,戴天阳,蒲江涛,等.电视胸腔镜手术治疗慢性阻塞性肺疾病伴肺大疱和(或)气胸的临床观察[J].山东医药,2014,(31):67-69.

[10] 黄慧,李珊,张婷婷,等.胸腔镜及开胸肺活检在弥漫性间质性肺疾病诊断中的临床价值分析[J].中华结核和呼吸杂志,2014,37(9):659-663.

Diagnostic significance of different lung biopsy methods for elderly patients with interstitial lung disease

KANGJuan.

DepartmentofRespiratoryMedicine,theSecondPeople’sHospitalofNanyang,Nanyang,Henan473000,China

Objective To study the diagnosis significance of different lung biopsy Methods for elderly patients with interstitial lung disease. Methods The clinical and pathological examination of elderly patients with fiber bronchoscope CT guided percutaneous puncture and medical thoracoscope lung biopsy from May 2014 to July 2016 were retrospectively analyzed, and each method had 34 cases. The diagnosis and complications were compared. Results The positive detection rate of ILD was obviously higher in the thoracoscope group than in the fiber lens group and the puncture group (P<0.05). The incidence of postoperative complications and the cost of biopsy and hospital stay were both higher in the thoracoscope group than in the fiber lens group and the puncture group, and the postoperative duration of hospital stay in the thoracoscope group increased significantly (P<0.05). There was no significant difference between the fiber lens group and the puncture group in ILD positive detection rate, postoperative complications, biopsy and hospitalization, or duration of hospital stay (P>0.05). Conclusion The fiberoptic bronchoscopy and CT guided percutaneous centesis has the characteristics of simple operation, small trauma, and the treatment costs less, so they are can be used as a preferred biopsy diagnosis for elderly patients with diffuse interstitial lung disease, and for larger biopsy tissue pathological diagnosis of patients, medical thoracoscopy biopsy should be considered in order to assure the accuracy of the test.

fiberoptic bronchoscopy; puncture; thoracoscope; lung biopsy

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.030

473000 河南 南阳，南阳市第二人民医院呼吸科

2016-11-01]