乳腺弥漫大B细胞淋巴瘤超声表现及其误诊原因分析

邓 晶 徐 祎 栗翠英 马文婷 敬 雷 李 奥

乳腺弥漫大B细胞淋巴瘤超声表现及其误诊原因分析

邓 晶 徐 祎 栗翠英 马文婷 敬 雷 李 奥

目的 探讨乳腺弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的超声误诊原因。方法回顾性分析20例经病理确诊的乳腺DLBCL患者的临床及超声检查资料，分析其超声误诊原因。结果常规超声结合弹性成像、超声造影正确诊断乳腺淋巴瘤5例，误诊15例，其中误诊为乳腺癌10例，炎症病变4例，错构瘤1例。20例患者根据常规超声图像有无边界分为肿块型12例和弥漫型8例。9例行应变弹性成像检查，弹性评分2分5例，3分4例；1例行超声造影和剪切波弹性成像检查，超声造影呈不均匀高增强，剪切波弹性成像呈Ⅰ型。超声诊断BI-RADS 4类19例，其中4A类4例、4B类8例及4C类7例；BI-RADS 3类1例。结论DLBCL常规超声检查极易误诊，充分认识其常规超声表现并联合超声造影及弹性成像技术可提高其诊断准确率。

超声检查；弥漫大B细胞淋巴瘤，乳腺；误诊

乳腺恶性淋巴瘤临床少见，最常见的病理类型是弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL），占乳腺淋巴瘤的56%～84%［1］。既往研究［2-3］报道其临床及影像学表现无特异性，常被误诊为不典型乳腺癌或良性乳腺病变。术前准确诊断DLBCL可以避免不必要的外科手术治疗，提高其疗效和改善预后。本研究回顾性分析20例DLBCL患者的临床及声像图资料，旨在探讨其超声误诊原因，以提高超声对其的诊断价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2006年1月至2015年12月经我院病理确诊的乳腺DLBCL患者20例，均为女性，年龄28～84岁，中位年龄56岁。所有患者均以乳腺肿物为主要临床表现，其中5例伴肿物压痛，5例自觉肿物短期增大，3例伴有腋下肿物，1例伴有发热、乏力症状，1例伴皮肤红肿及皮温升高。病变位于左侧9例，右侧10例，双侧1例；位于乳晕区2例，乳腺外上象限13例（其中1例为多发病灶，1例为双侧病灶），外下象限1例（其中1例为多发病灶），内上象限4例。肿物最大直径1.5～8.0 cm，平均4.35 cm。所有患者术前均行彩色多普勒超声检查，保留完整的图像资料及检查报告。均经病理确诊，分为原发性乳腺淋巴瘤17例和继发性乳腺淋巴瘤3例。病理免疫组化染色CD10（+）1例，BCL-6（+）13例，mum-1（+）12例，CD20（+）20例。

二、仪器与方法

使用百胜MyLab twice和声科Supersonic彩色多普勒超声诊断仪，常规超声检查使用线阵及凸阵探头，频率3～18MHz；超声造影检查使用LA522变频线阵探头，频率3～9 MHz，机械指数为0.07。造影剂选用SonoVue（意大利博莱科公司）。患者充分暴露乳房及腋窝，取仰卧、侧卧位行乳腺多切面常规超声扫查，观察并记录病灶位置、数目、大小、形态、边缘、纵横比、内部回声、后方回声、病灶血供及腋窝异常淋巴结等情况。采用Adler的半定量法［4］进行血流分级；根据2013年美国放射学会（ACR）乳腺影像报告与数据系统（BI-RADS）分类标准［5］对病灶进行评估。超声造影时将2.4 ml六氟化硫微泡混悬液经肘部静脉快速团注，动态观察病灶内造影剂的灌注、消退、走行及分布特征。

超声弹性成像检查：应变弹性成像的改良五分法［6］评分：1～3分判为质软到中，4～5分判为质硬。剪切波弹性成像（SWE）根据Tozaki等［7］提出的弹性彩色图像分类法对病灶彩色图像进行评估：Ⅰ、Ⅱ型判为质软，Ⅲ、Ⅳ型判为质硬。

图1 误诊为乳腺癌的肿块型DLBCL声像图和病理图

图2 误诊为错构瘤的肿块型DLBCL声像图和病理图

图3 误诊为炎性病变的肿块型DLBCL声像图和病理图

结果

20例乳腺DLBCL患者根据常规超声表现有无边界可分为肿块型和弥漫型。

肿块型12例，其中7例常规超声表现为强弱相间的不均质回声（图1～3）；3例表现为细丝网、条索样回声；2例表现为多发小病灶，呈极低回声似囊肿、淋巴结样回声。病灶内Adler血流分级Ⅱ、Ⅲ级者9例，阻力指数＞0.7者8例。7例行应变弹性成像检查，弹性评分2分4例，3分3例。1例行超声造影和SWE检查，超声造影表现为不均匀性高增强，中央区消退稍快，范围无明显增大，而SWE检查呈Ⅰ型。12例病例中，超声诊断BI-RADS 4类11例，其中4B类6例，4C类5例；BI-RADS 3类1例。常规超声结合弹性成像、超声造影正确诊断为乳腺淋巴瘤4例，误诊8例，其中7例误诊为乳腺癌，1例误诊为错构瘤。

弥漫型8例，常规超声示病灶范围均较大，无明显肿块边界，呈大片样的低回声区，周围及内部可见不均匀稍强回声，2例病灶呈腺体结构紊乱（图4）。病灶内Adler血流分级Ⅱ、Ⅲ级者7例，阻力指数＞0.7者3例。2例行应变弹性成像检查，弹性评分2分1例，3分1例。超声诊断BI-RADS 4类8例，其中4A类4例，4B类2例，4C类2例。常规超声结合弹性成像正确诊断为乳腺淋巴瘤1例。超声误诊7例，其中4例误诊为炎症病变，3例误诊为乳腺癌。

图4 弥漫型DLBCL声像图和病理图

讨论

乳腺恶性淋巴瘤临床表现不典型，患者多以乳腺无痛性肿块就诊，伴或不伴腋窝淋巴结肿大；仅少数患者局部皮肤受累呈炎症改变［2］。本研究20例患者均以乳腺肿物为主要临床表现，符合此特征。乳腺DLBCL是乳腺恶性淋巴瘤中最常见的病理类型，其治疗方法与乳腺癌截然不同。超声可以表现为边界尚清的不均质回声，也可以表现为边界模糊的弥漫性紊乱低回声，易误诊为不典型乳腺癌、炎症等其他良性病变［8］。

本研究中肿块型DLBCL共12例，其中2例结合既往淋巴瘤病史易考虑到乳腺淋巴瘤浸润，还有1例虽无明确淋巴瘤病史，但乳腺多发的结节似淋巴结极低回声并伴腋下淋巴结肿大，与腹腔脏器的淋巴瘤浸润相似故考虑到淋巴瘤可能。7例因超声表现与三阴型浸润性导管癌、低分化癌及髓样癌等不典型乳腺癌相似而造成误诊，但常规超声均诊断为BI-RADS 4B或4C类，所以不易漏诊，同时发现病例中弹性成像以质软为主，因此结合弹性成像病灶质软时需要考虑到淋巴瘤的可能，提示临床积极穿刺，避免不必要的手术。本研究病例中除3例因年代较早行外科手术外，余均为穿刺经病理确诊。本研究误诊的1例BI-RADS3类病例考虑为错构瘤，分析其原因，虽然其影像与DLBCL相似，但错构瘤因为是腺体和脂肪相间，质地较淋巴瘤更软，且错构瘤内的腺体低回声要高于淋巴瘤细胞浸润的低回声，而本例血流不丰富，Adler血流分级为Ⅰ级，也是其误诊原因之一。另有1例BI-RADS 4A类，常规超声考虑炎性可能，超声造影显示二维超声怀疑液化的区域明显增强并且消退稍快，同时SWE也提示质地较软，排除了炎性及典型的乳腺癌，综合考虑为淋巴瘤可能。超声造影能够显示病灶的微循环情况，特别是对二维超声表现为极低回声的病灶，很容易鉴别其是否为囊性，而弹性成像可以定性定量显示病灶的硬度情况，因此较常规超声提供了更多的诊断信息，但本研究中行超声造影、弹性成像检查的病例数较少，有待更多的病例积累验证，相信多模态的超声显像能够进一步提高超声诊断的准确率。

8例弥漫型DLBCL病例中4例误诊为炎症，其中2例经穿刺，2例经手术后病理确诊。超声易将病灶内低回声、极低回声误诊为炎性的液化灶。对于类炎症型的病灶需要密切观察病情发展，出现抗感染治疗无效、病程进展快速者，都应考虑到淋巴瘤的可能，早期必要的活检穿刺是明确诊断的有效手段，对治疗及预后有重要意义。本研究2例弥漫型DLBCL病例误诊为炎性乳癌，当超声考虑炎性乳癌要进行必要的穿刺活检以排除淋巴瘤的可能，减少不必要的外科手术。另2例弥漫型DLBCL病灶超声表现为乳腺局部结构紊乱的低回声区，其中1例误诊为不典型乳腺癌，1例通过随访积累提高了认识而诊断正确。此类型超声表现的淋巴瘤需与乳腺良性增生、导管上皮的不典型增生相鉴别：乳腺良性增生触诊无特殊性改变，血流正常；导管上皮的不典型增生触诊有肿块感，但超声示回声结构较淋巴瘤及良性增生紊乱不均，血流走行紊乱增加；淋巴瘤鉴于两者之间，当二维超声图像类似良性增生，血流类似导管上皮不典型增生，结合临床病灶短期增大，需要考虑到淋巴瘤的可能。

本研究病例中2例穿刺后诊断仍困难，被误诊为炎性改变。分析其原因，发现声像图上肿瘤浸润的区域呈明显的低回声位置较深，浅层边界欠清，低回声较少，炎性细胞含量较多，肿瘤细胞较少，考虑穿刺部位较浅，未能取到肿瘤浸润较多的区域给病理诊断带来了困难。就穿刺而言，可以通过超声引导对病灶内的低回声区穿刺而获得更多的肿瘤细胞组织，提高诊断的准确率。

综上所述，乳腺DLBCL的超声表现缺乏特异性，极易误诊。对于常规超声表现为极低回声、疏松细网样回声及病灶内富血供的特点时，结合病灶短期出现并增大明显的临床表现，需要考虑到淋巴瘤的可能。必要时结合超声造影及超声弹性成像技术，可进一步提高超声诊断准确率。而及时行超声引导下穿刺活检明确诊断，可以避免不必要的外科手术，对于患者的预后十分重要，是减少误诊的最佳途径。

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［2］Shim E，Song SE，Seo BK，et al.Lymphoma affecting the breast：a pictorial review of multimodal imaging findings［J］.J Breast Cancer，2013，16（3）：254-265.

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Ultrasonic manifestations of breast diffuse large B cell lymphoma and analysis of misdiagnosis

DENG Jing，XU Yi，LI Cuiying，MA Wenting，JING Lei，LI Ao
Department of Ultrasound，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China

Objective To analysis the reasons of ultrasonic misdiagnosis for breast diffuse large B cell lymphoma（DLBCL）.MethodsData of 20 patients with breast DLBCL confirmed by pathology were included and analyzed retrospectively，and probe the causes of ultrasonographic misdiagnosis.ResultsFive cases were diagnosed as breast lymphoma by conventional ultrasound combined with contrast-enhanced ultrasound and elastography preoperatively.10 cases were misdiagnosed as breast cancer.4 cases were misdiagnosed as inflammatory lesions.1 case was misdiagnosed as breast hamartoma.The ultrasonic manifestations of 20 cases of breast DLBCL were divided into mass type（12 cases）and diffuse type（8 cases）.9 cases underwent elastography，the elastographic score of 5 cases were 2，and 4 cases were 3.1 case showed inhomogeneous enhancement with contrast-enhanced ultrasound，the shear ware elastography presented typeⅠ.19 cases were diagnosed as BI-RADS 4 category，including 4 cases of 4A，8 cases of 4B and 7 cases of 4C，1 case was diagnosed as BI-RADS 3 category.ConclusionBreast DLBCL is easily misdiagnosed by ultrasound.The diagnostic accuracy may be improved when fully understand the conventional ultrasound findings and combine with contrast-enhanced ultrasound and elastography.

Ultrasonography；Diffuse large B-cell lymphoma，breast；Misdiagnosis

R737.9；R445.1

A

2016-12-03）

210029 南京市，南京医科大学第一附属医院超声医学科（邓晶、栗翠英、马文婷、敬雷、李奥），病理科（徐祎）

李奥，Email：cqh2liao@163.com