纤维支气管镜下冷冻联合高压球囊扩张治疗瘢痕狭窄型气管支气管结核的效果观察

孙 扬,王瑜玲，郭 云，刘玉珍，戴二黑，高会霞，苏圆圆

纤维支气管镜下冷冻联合高压球囊扩张治疗瘢痕狭窄型气管支气管结核的效果观察

孙 扬,王瑜玲，郭 云，刘玉珍，戴二黑，高会霞，苏圆圆

目的 观察纤维支气管镜下冷冻联合高压球囊扩张治疗瘢痕狭窄型气管支气管结核(tracheobronchial tuberculosis, TBTB)的效果及安全性。方法 选择2012年1月—2015年8月确诊的瘢痕狭窄型TBTB患者90例，随机分为3组，每组30例。3组均在常规抗结核治疗基础上行支气管镜下介入治疗：冷冻治疗(冷冻组)、高压球囊扩张治疗(球囊组)和冷冻联合高压球囊扩张治疗(联合组)，每2周治疗1次，共治疗4次。1疗程结束后1个月评价疗效，比较治疗前后主要症状分级、第1秒用力呼气容积(FEV1)及气道直径变化，以及并发症发生情况。结果 联合组临床总有效率为90.0%高于冷冻组的60.0%和球囊组的70.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。3组治疗后主要症状分级、FEV1、气道直径较治疗前均有所改善(P<0.05)，且治疗后上述指标联合组较其他两组改善更为明显(P<0.05)。3组治疗后均无严重并发症发生。结论 相较单一支气管镜下介入治疗，冷冻联合高压球囊扩张治疗瘢痕狭窄型TBTB效果更佳。

结核，气管;支气管镜；冷冻疗法；球囊扩张术

气管支气管结核(tracheobronchial tuberculosis, TBTB)是指发生在下呼吸道的特殊类型结核，主要累及气管支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌和软骨[1-4]。TBTB常继发于肺结核，大多数痰找抗酸杆菌阳性，传染性强，组织破坏严重，支气管局部常伴肉芽组织增生、溃疡、干酪样坏死、管腔狭窄甚至闭塞等改变[5]，单纯全身抗结核治疗很难治愈，既往多需行手术治疗。近年来TBTB的发生率呈上升趋势[6]，随纤维支气管镜(纤支镜)腔内介入治疗技术不断发展，使得既往需手术治疗的TBTB患者经纤支镜下介入治疗有望获得痊愈[7]。目前纤支镜下介入治疗方法很多，但各有利弊。我院自2012年采用冷冻联合高压球囊扩张治疗瘢痕狭窄型TBTB，取得较单一治疗更好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 选择2012年1月—2015年8月在我院确诊的TBTB患者，纳入标准：①经支气管镜下和(或)病理学检查确诊，属支气管结核镜下分类标准中的瘢痕狭窄型(Ⅳ型)[1]；②可耐受支气管镜检查及放置球囊导管操作，并可完成1个疗程治疗；③治疗前1个月气道内未行任何局部治疗。排除标准：①良、恶性气道肿瘤患者；②合并重要脏器功能衰竭者；③病情不适合行纤支镜下腔内治疗者，远端支气管已丧失功能和出现自截现象，支气管狭窄部位无法通过球囊导管前端者；④患者不能耐受支气管镜检查或不同意支气管镜介入治疗；⑤治疗过程中患者要求退出试验或患者病情进展无法继续进行治疗。

1.2 对象与分组 最终入选患者90例,采用随机数字表法分为冷冻组、球囊组和联合组，每组30例。3组一般临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。3组一般资料见表1。所有患者均签署知情同意书，本研究经石家庄市第五医院医学伦理管理委员会审核通过。

表1 气管支气管结核3组患者一般资料比较

1.3 治疗前准备 90例均于治疗开始前1～2周内完善相关检查并进行数据收集，收集数据包括：①病史采集：采集患者的一般情况、现病史、既往史等资料；②常规检查：体格检查、三大常规检查、心电图、肝肾功能检查；③特殊检查：痰找抗酸杆菌检查、纤支镜下活组织病理检查、肺功能检查及胸部CT等检查。

1.4 治疗方法 3组均在常规抗结核治疗的基础上行支气管镜下介入治疗，基础抗结核治疗包括乙胺丁醇、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺口服，每次治疗前病灶处黏膜下注射异烟肼100 mg。冷冻组接受冷冻治疗，球囊组给予高压球囊扩张治疗，联合组给予冷冻联合高压球囊扩张治疗。治疗过程中由经验丰富的麻醉医师负责全程监护患者生命体征、脉搏氧饱和度等，采用丙泊酚联合瑞芬太尼静脉麻醉，辅助插入一次性喉罩以便于充分开放气道和供氧，以及术中可能需要的反复多次的气管镜操作。

1.4.1 冷冻治疗：患者取平卧体位。先放置电极板后将纤支镜(日本Olympus BF-T260型)通过鼻腔置入气管，辨别病灶情况后，用冷冻手术治疗机(北京库兰公司K320)，根据病变情况采取多点多处冷冻治疗(病灶多为3～5处)，每处冷冻时间控制在1～2 min，每次间隔0.5～1.0 min。对于治疗过程中出现的坏死组织、分泌物，及时用0.9%氯化钠注射液冲洗后吸出，或用活检钳清理。每次治疗间隔时间为1周，4次为1个疗程。

1.4.2 高压球囊扩张治疗：患者取平卧体位，纤支镜准备及使用方式同冷冻治疗。准备高压球囊扩张器及球囊充压装置(北京迪玛克医药科技有限公司)。应用细支气管镜明确病变详情，根据狭窄部位、狭窄数目、狭窄程度选取合适的略小于支气管正常管径的高压球囊扩张导管，以狭窄段狭窄程度的2～3倍，并结合拟扩张的部位来选择球囊。左主支气管选择8～12 mm球囊，右主支气管选择10～15 mm球囊，中间段支气管选择8～12 mm球囊；球囊扩张时间1～2 min，扩张压力3～6个大气压，重复1～2次。治疗过程中出现的分泌物及坏死组织处理同“1.4.1”项下。每次治疗间隔时间为1周，4次为1个疗程。

1.4.3 联合治疗：患者术前常规处理，应用细支气管镜明确病变处狭窄大小，先予冷冻治疗，以病灶完全冷冻为目标，清除坏死组织和分泌物后，根据冷冻治疗后的病变狭窄情况选择适宜的球囊行扩张治疗，球囊选择和治疗原则同“1.4.2”项下。若球囊扩张后局部出血，可再用冷冻探头止血。间隔1周治疗1次，4次为1个疗程。

1.5 观察指标及标准

1.5.1 临床疗效：1疗程结束后1个月再行纤支镜检查评价疗效：①完全缓解：镜下观察病灶吸收>2/3，黏膜光滑，同时气管直径为原直径的3倍甚至消失，远端肺不张完全缓解；②有效：病灶吸收>2/3，气管直径为原直径的2～3倍，远端肺不张部分缓解；③无效：病灶无吸收，气管狭窄无缓解，并且病变有加重趋势(病情进展时终止试验)[8-9]。完全缓解加有效视为总有效。

1.5.2 症状改善指标：1疗程结束后1个月记录主要症状分级、第1秒用力呼气容积(FEV1)及气道直径，比较治疗前后三者的变化情况。TBTB临床症状分级标准见表2。

表2 气管支气管结核临床症状分级标准

1.5.3 安全性评价：每次治疗后观察记录患者出血、气管黏膜损伤、气胸等并发症的发生情况，1疗程结束后1个月统计3组并发症发生率、处理及预后情况。

2 结果

2.1 临床疗效 1个疗程结束后1个月复查支气管镜以进行评价疗效，结果显示联合组临床总有效率高于冷冻组和球囊组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 气管支气管结核3组患者支气管镜腔内介入治疗效果比较[例(%)]

注：与联合组比较，aP<0.05

2.2 症状改善情况 较治疗前，3组治疗后症状分级、气道直径及FEV1均有改善，组内比较差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后组间比较，联合组与冷冻组及对照组比较差异亦有统计学意义(P<0.05)，见表4、表5。

表4 气管支气管结核3组患者支气管镜腔内介入治疗症状分级改善情况[例(%)]

表5 气管支气管结核3组患者支气管镜腔内治疗后气道直径及第1秒用力呼气容积改善情况±s)

注：与治疗前比较，aP<0.05；与联合组治疗后比较，cP<0.05

2.3 安全性评价 3组均无气胸、大咯血、新发结核病灶等严重并发症发生。冷冻组4例出现轻度创面渗血，局部给予1︰10 000肾上腺素止血；球囊组2例出现气管黏膜裂伤，给予冷冻治疗痊愈；联合组3例出现气管黏膜裂伤，后续冷冻治疗痊愈。3组治疗后均出现轻度咽喉痛、血丝痰，未给予特殊处理，症状自行缓解。

3 讨论

3.1 病理生理机制 在TBTB早期，支气管黏膜出现充血、水肿、分泌物增多，黏膜下常形成结核结节，继之发生干酪样坏死，表面覆盖灰白色干酪样坏死物，形成结核性溃疡，病变底部纤维组织增生，肉芽组织向管腔内生长、瘢痕形成，致支气管狭窄，甚至引起不可逆纤维瘢痕性闭锁。患者通常表现为咳嗽、咯痰、胸闷、呼吸困难等，可并发阻塞性肺炎、肺不张，造成不同程度的呼吸功能障碍[10-12]。TBTB破坏性强，传染性大，误诊率高，仅予全身抗结核治疗效果差，当发病4～6个月时，气管、支气管狭窄发生率高达68%，可造成远端肺部反复感染，导致肺不张，最终使支气管严重狭窄甚至完全堵塞，严重影响患者肺功能及生活质量[13]。

3.2 治疗方法 对于瘢痕狭窄型TBTB给予单纯全身性化疗很难治愈，目前采用在化疗基础上联合支气管镜下腔内介入治疗可取得较好效果[14]。

3.2.1 冷冻治疗:冷冻治疗是根据焦耳-汤姆逊阀制冷原理，释放高压的CO2气体，在局部产生-80℃的低温，使病变组织细胞中水分子快速结晶死亡并被溶解的介入治疗方法。冷冻治疗具有安全，对机体刺激小，可保持气道结构的完整性，并发症少，不易发生气道穿孔，可增强局部免疫反应，操作简单，治疗费用低等优点[15-16]。目前临床上应用的冷冻治疗方法有冷冻消融和冷冻切除。冷冻消融是冷冻后等其自然消融，远期疗效好；而冷冻切除是冷冻后直接将病变组织切除，对机体刺激大，容易引起大出血。对于瘢痕狭窄型TBTB的治疗主张应用冷冻消融术[17]。钱卫生等[13]研究结果显示，57例患者在全身抗结核治疗基础上给予局部冷冻治疗，1个月后评价总有效率为91.23%。但本研究冷冻治疗总有效率仅为60.0%，可能与研究对象选择和样本差异有关。

3.2.2 高压球囊扩张治疗:高压球囊扩张治疗是通过支气管镜将球囊导管放置于气管狭窄处，通过液压枪将液体泵入球囊，通过球囊的扩张在狭窄处形成多处纵行裂伤，裂伤处被纤维组织填充，从而达到缓解气道狭窄的目的。近几年球囊扩张治疗因操作简单、无创、治疗迅速等优点，已经成为治疗管腔狭窄性病变的主要方法[17]。高压球囊扩张治疗的原则为严格把握适应证，根据支气管的狭窄程度、狭窄数目、狭窄位置、瘢痕组织情况及患者耐受情况选择合适的治疗方案[18]。李王平等[19]研究显示,对315例瘢痕狭窄型支气管结核的治疗有效率达84%。金发光等[20]指出，使用高压球囊扩张治疗时可根据气道狭窄情况延长扩张时间至30 min甚至2 h。但是随着瘢痕狭窄型TBTB患者的增多，传统球囊扩张治疗后再狭窄率也在逐年升高[21]。

3.3 联合治疗优点 支气管镜下高压球囊扩张联合冷冻治疗瘢痕狭窄型TBTB具有较好的效果，可以快速、有效地减少TBTB的局部病变，消融黏膜下断裂的肌层和纤维层，并减少其再增生和纤维化，扩大管腔，改善瘢痕狭窄，提高肺复张率，使患者肺功能得到较好改善，同时使痰菌阴转率升高，降低了患者的传染性及对社会的危害。且纤支镜介入冷冻疗法操作方便、安全，不良反应小。李王平等[19]对高压球囊扩张治疗无效的患者行冷冻治疗后，疗效明显提高，达到95%。有学者报道联合治疗有效率达92%[22],甚至达99.44%[23]，远优于单一疗法。陈正贤[24]报道单纯球囊扩张疗效一般在70%左右，而且对伴软骨环受损的狭窄无效。而魏喜玲等[25]研究结果显示：冷冻治疗组有效率为15.00%，球囊扩张组有效率为18.69%，联合治疗组有效率则达96.69%。本研究根据患者病情并考虑到并发症等安全问题，采取冷冻消融联合高压球囊扩张治疗，且球囊扩张时间≤2 min，3组疗效比较显示联合组优于单一治疗组，有效率达90.0%，同相关文献报道结果基本一致；且安全性评估联合组与单一治疗组并无明显差异。

值得提醒的是，冷冻治疗后病变部位可出现黏膜水肿，暂时性加重气道狭窄，会造成患者呼吸困难，术后宜给予少量糖皮质激素减轻水肿。在使用球囊扩张时应待冷冻治疗清除狭窄处的增生肉芽组织和瘢痕组织，再用球囊扩张病变部位；扩张时，待确定球囊位于狭窄位置后再注入空气，初次球囊可保持膨胀1～2 min，当扩张后确认病变部位无明显损伤和出血后，可再延迟扩张2～3 min。

总之，相对于单一支气管镜下介入治疗，冷冻联合高压球囊扩张治疗瘢痕狭窄型TBTB效果更佳。

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Observation on the Therapeutic Effect of Bronchoscopic Freezing Combined with Balloon Dilating in the Tracheobronchial Tuberculosis with Cicatricial Stenosis

SUN Yanga, WANG Yu-lingb, GUO Yunc, LIU Yu-zhenc, DAI Er-heib, GAO Hui-xiac, SU Yuan-yuand

(The Fifth Hospital of Shijiazhuang, a. the Third Department of Tuberculosis Diseases, b. Department of Affair Management, c. Department of Clinical Laboratory, d. the One Department of Tuberculosis Diseases, Shijiazhuang 050000, China)

Objective To observe the treatment efficacy and safety of freezing and balloon dilating under the bronchoscope.Methods Select ninety patients who were diagnosed as tracheobronchial tuberculosis with cicatricial stenosis from January 2012 to August 2015. These patients were divided into three groups, each group inducing 30 people. All patients in the three groups were treated by bronchoscopic intervention on the basis of routine anti-tuberculosis treatment. They were treated with cryotherapy(frozen group), balloon dilation(balloon group)and cryotherapy plus balloon dilation(combined group),once every two weeks, a total of four times. To evaluate the treatment efficacy under the therapeutic schedule after one month. The main symptom classification, forced expiratory volume(FEV1) and airway diameter were compared before and after the treatment,and the complication was observed. Results The total effective rate was 90.0% in the combined group and 60.0% in the frozen group and 70.0% in the balloon group, the difference was statistically significant (P<0.05). The FEV1 and airway diameter of the three groups were improved (P<0.05), and the improvement of FEV1 and airway diameter was more obvious than that of the other two groups after treatment (P<0.05). There were no serious complications in the three groups. Conclusion Compared with single bronchoscopic interventional therapy, the combination of cryotherapy and balloon dilation was more effective in treatment TBTB with cicatricial stenosis.

Tuberculosis, trachea; Bronchoscopes; Cryotherapy; Balloon dilation

河北省科学技术研究与发展计划项目(12277746)

050000 石家庄，石家庄市第五医院结核三科(孙扬)，院办室(王瑜玲、戴二黑)，检验科(郭云、刘玉珍、高会霞)，结核一科(苏圆圆)

王瑜玲，E-mail：1149497466@qq.com

R52

A

1002-3429(2017)04-0075-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.027

2017-01-04 修回时间：2017-02-09)