血乳酸及其水平变化在评估重症肺部感染患者预后中的价值

杜宝青

[摘要] 目的 分析血乳酸及其水平变化在评估重症肺部感染患者预后中的价值。 方法 回顾性分析2015年2月～2016年3月于烟台芝罘医院接受治疗的100例重症肺部感染患者临床资料，按照不同标准对患者进行分组：①按入ICU时血乳酸浓度水平值的高低，将患者分为高乳酸血症组（64例）和乳酸性酸中毒组（36例）；②按6 h血乳酸清除率值的高低，将患者分为高乳酸清除率组（60例）和低乳酸清除率组（40例）；③根据疾病转归情况，将患者分为存活组（79例）和死亡组（21例）。检测患者血乳酸水平，比较不同组别患者的预后情况。 结果 相较于乳酸性酸中毒组患者，高乳酸血症组患者APACHEⅡ评分更低，6 h乳酸清除率更高（P < 0.05）；高乳酸清除率组和低乳酸清除率組患者APACHEⅡ评分及入ICU时血乳酸水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；存活组和死亡组患者APACHEⅡ评分、入ICU时血乳酸水平比较差异无统计学意义（P > 0.05），但存活组患者6 h乳酸清除率显著高于死亡组（P < 0.05）；高乳酸血症组患者死亡率显著低于乳酸性酸中毒组患者，高乳酸清除率组患者死亡率显著低于低乳酸清除率组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 血乳酸水平和6 h乳酸清除率均可有效反映患者病情严重程度，同时6 h乳酸清除率还可及时反映患者治疗效果，评估价值更大。

[关键词] 血乳酸；6 h乳酸清除率；重症肺部感染；预后

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（b）-0115-04

[Abstract] Objective To analyze the value of serum lactic acid and its changes in prognosis assessment of patients with severe pulmonary infection. Methods Clinical data of 100 cases of patients with severe pulmonary infection treated in Yantai Zhifu Hospital from February 2015 to March 2016 were analyzed retrospectively. According to the different criteria， patients were divided into different groups： ①according to the levels of blood lactate admitted in ICU， the patients were divided into hyperlactacidemia group （64 cases） and lactic acidosis group （36 cases）. ②According to the value of 6 h blood lactate clearance rate， the patients were divided into high lactate clearance rate group （60 cases） and low lactate clearance rate group （40 cases）. According to the prognosis， the patients were divided into survival group （79 cases） and death group （21 cases）. The blood lactate levels of patients were detected， the prognosis was compared between different groups. Results Compared with lactic acidosis group， patients in hyperlactacidemia group had lower APACHEⅡ score， and higher 6 h lactate clearance rate， with statistically significant differences （P < 0.05）. There were no significant differences in APACHEⅡ score and levels of blood lactate admitted in ICU between high lactate clearance rate group and low lactate clearance rate group （P > 0.05）. There were no significant differences in APACHEⅡ score and levels of blood lactate admitted in ICU between survival group and death group （P > 0.05）， but the 6 h blood lactate clearance rate of survival group was higher than that of control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The mortality of hyperlactacidemia group was lower than that of lactic acidosis group， which of high lactate clearance rate group was lower than that of low lactate clearance rate group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The level of blood lactic acid and 6 h lactic acid clearance rate can effectively reflect the severity of patients， while 6 h lactate clearance rate can also reflect the treatment effect of patients， the value in assessment is greater.

[Key words] Lactic acid； 6 h lactate clearance rate； Severe pulmonary infection； Prognosis

重症肺炎为现阶段临床较为常见的呼吸道疾病，具有发病急、病情变化快、并发症多、治疗难度大等特点[1-3]。传统上，临床常使用血乳酸水平值作为评估患者治疗效果和预后情况的主要依据，但临床应用效果十分有限[4-5]，往往不能及时有效地反映患者病情变化，导致最佳治疗时机延误。近年来，越来越多的研究表明，相较于血乳酸水平值，血乳酸水平变化（即血乳酸清除率）更能有效评价组织低灌注，反映重症肺炎患者治疗效果和治疗质量[6-7]。基于此，本研究以2015年2月～2016年3月于烟台芝罘医院（以下简称“我院”）接受治疗的100例重症肺部感染患者为对象，分析比较了血乳酸及其水平变化在评估重症肺部感染患者预后中的价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析于我院接受治疗的100例重症肺部感染患者的临床资料，将其分为高乳酸血症组（64例）和乳酸性酸中毒组（34例）。高乳酸血症组中男、女例数分别为41、23例；年龄46～81岁，平均（56.4±7.8）岁；患者原发病分布为重症肺部感染、多发性创伤、不完全性肠梗阻、慢性阻塞性肺疾病急性发作、重症急性胰腺炎、急性有机磷中毒、急性肺栓塞、蜂蛰伤、氯氮平中毒例数分别为10、13、15、9、5、5、4、2、1例。乳酸性酸中毒组中男女例数分别为21、13例；年龄46～81岁，平均（56.4±7.8）岁；患者原发病分布为重症肺部感染、多发性创伤、不完全性腸梗阻、慢性阻塞性肺疾病急性发作、重症急性胰腺炎、急性有机磷中毒、急性肺栓塞、蜂蛰伤例数分别为5、7、6、5、4、4、2、1例。本次研究中所有患者均签署知情同意书，且经我院伦理委员会审核通过。

1.2 方法与观察指标

血乳酸检测方法：静脉采血5 mL，应用乳酸氧化酶法以日立7600-120全自动生化分析仪测定静脉血乳酸水平，试剂购自北京利德曼生化股份有限公司。监测患者初始治疗时以及治疗6 h后的血乳酸水平，同时计算患者6 h血乳酸清除率。6 h乳酸清除率=（初始血乳酸水平-治疗6 h后血乳酸水平）/初始血乳酸水平×100%。

测量患者急性生理与慢性健康评分（APACHE-Ⅱ），量表内容包括急性生理评分、年龄评分以及慢性健康评分3部分，共12项指标[8]，总分为71分。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高乳酸血症组和乳酸性酸中毒组患者APACHEⅡ评分及6 h乳酸清除率比较

高乳酸血症组APACHEⅡ评分低于乳酸性酸中毒组，6 h乳酸清除率高于乳酸性酸中毒组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表1。

2.2 高乳酸清除率组和低乳酸清除率组患者APACHEⅡ评分及入ICU时血乳酸水平比较

高乳酸清除率组和低乳酸清除率组APACHEⅡ评分及入ICU时血乳酸水平差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 存活组与死亡组患者APACHEⅡ评分、6 h乳酸清除率及入ICU时血乳酸水平比较

存活组患者APACHEⅡ评分以及入ICU时血乳酸水平均略低于死亡组患者，但差异无统计学意义（P > 0.05）；存活组6 h乳酸清除率高于死亡组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 不同分类标准下患者死亡情况比较

与乳酸性酸中毒组患者比较，高乳酸血症组患者死亡率更低（P < 0.05）；与低乳酸清除率组患者比较，高乳酸清除率组患者死亡率更低（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

重症肺炎是指以由致病力较强的细菌、耐药菌或多种细菌混合感染所致的肺部感染为主要症状，同时伴有多种器官功能损害为特征的复杂临床综合征。对于重症肺部感染患者，常规全身用药往往不能对感染进行较好控制，尤其对于痰液多而黏稠的患者而言，常规全身用药联合机械通气的治疗方式难以帮助患者改善呼吸道症状，因此而直接死亡的患者不在少数。及时有效的早期诊断和治疗是确保重症肺炎治疗有效率的关键，若治疗不及时，患者极易出现水电解质失衡、酸碱平衡紊乱现象，进而引发多器官功能障碍，严重者甚至可直接导致脓毒性休克。

有数据显示，重症肺炎是现阶段ICU中最常见的死亡原因之一[9-10]。对于重症肺炎患者，由于合并低氧和周围循环低灌注，乳酸合成往往异常增多，加上机体组织清除乳酸能力下降，患者大多可出现乳酸中毒现象[11]。乳酸是人体内无氧酵解的产物，糖代谢的替代是乳酸产生的主要途径。作为糖酵解的代谢产物，乳酸主要产生于人体的脑、红细胞、骨骼以及肌肉等组织，并通过肝脏代谢后经肾脏排出体内。乳酸水平对于机体健康状态的维持有着十分重要的影响，乳酸水平过高或过低均可导致人体出现各种疾病。近年来，相关研究证实，重症肺部感染患者常伴有乳酸代谢紊乱，大部分患者同时合并高乳酸血症。为此，有研究认为，可将血乳酸水平升高作为疾病严重程度以及预后评估的指标之一[12-13]。血乳酸水平监测简便、快速，临床推广难度较低，当血乳酸水平异常升高时，则机体组织可能存在早期细胞缺氧症状，血乳酸水平越高，则患者病情越严重，疾病预后越差。尽管静态血乳酸水平能够反映患者某一时点内的病情状况，但受到患者肾脏、肝脏以及既往药物应用史等基础状态的影响，导致患者血乳酸水平变化的应激强度往往不尽不同。因此，静态的血乳酸水平并不能很好地反映患者疾病的变化和预后。此外，患者乳酸水平还易受多种其他因素的影响，即重症肺部感染并非导致机体血乳酸水平异常增加的唯一原因，严重肝肾功能不全、碱血症等均亦可导致机体糖酵解增加，使患者出现高乳酸血症。

为进一步提高血乳酸水平诊断疾病和评估预后的准确性，有学者提议采用持续动态观察患者血乳酸水平变化或乳酸清除率的方式来替代单纯血乳酸指标，以便更好、更准确、更及时地反映机体实际危重程度。相关研究也证实，血乳酸水平异常但在24 h内恢复正常水平的重症肺部感染患者存活率几乎达到100%，而某一时点血乳酸水平正常但在6 h内持续升高或降低的重症肺部感染患者存活率却不足70%[12]。近年来，随着临床对于血乳酸水平对疾病影响研究的不断深入，越来越多的国内外学者相继提出使用乳酸清除率以及动态血乳酸水平评估重症肺部感染患者预后的建议，并把乳酸清除率作为临床诊断疾病和评估患者预后重要指标。

此外，低氧和休克等原因可导致乳酸酸中毒。动脉血乳酸的正常水平低于2.0 mmol/L，无氧代谢增长可通过其水平的上升反映出来。乳酸由糖酵解途径产生，是葡萄糖经过无氧代谢的产物。组织缺氧及灌注减少导致糖有氧代谢途径三羧酸循环不能正常进行，激活糖酵解途径产生丙酮酸，从而进一步产生乳酸，组织将过量乳酸在血液中释放，增加血乳酸水平。休克是导致危重症患者血乳酸水平上升的主要原因，乳酸是判断细胞是否缺氧的指标之一，部分情况下可判断预后。

本研究数据显示，在APACHEⅡ评分比较方面，高乳酸血症组患者显著低于乳酸性酸中毒组患者（P < 0.05）；在入ICU时血乳酸水平的比较方面，高乳酸清除率组和低乳酸清除率组患者以及存活组和死亡组患者的比较差异均无统计学意义（P < 0.05）；在6 h乳酸清除率的比较方面，高乳酸血症组显著高于乳酸性酸中毒组患者，存活组患者显著高于死亡组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）；在死亡情况的比较方面，高乳酸血症组患者、高乳酸清除率组死亡率分别显著低于乳酸性酸中毒组和低乳酸清除率组患者（P < 0.05）。本次研究结果表明以下观点：①重症肺部感染患者，APACHEⅡ评分与血乳酸水平之间为正相关关系，即随着APACHEⅡ评分的升高，患者血乳酸水平随着增加。②APACHEⅡ评分与6 h血乳酸清除率无相关性；入ICU时的血乳酸浓度水平与6 h血乳酸清除率无相关性。因患者个体差异性显著，部分患者经过治疗可有效转归，部分患者经治疗后血乳酸清除情况仍然较差。③6 h血乳酸清除率是判断患者治疗预后情况的重要指标，具有良好的特异性和敏感度，与相关研究中的“6 h乳酸清除率<10%是评估重症肺炎患者治疗期间病死率的有效指标”结论[14-16]一致。④患者入ICU时APACHEⅡ评分、血乳酸浓度以及6 h血乳酸清除率均是评价患者预后效果的有效指标，但比较而言，6 h血乳酸清除率的临应用价值更高，分析原因，笔者认为主要在于APACHEⅡ评分以及血乳酸浓度检测往往只是静态的单次检测，因此无法因患者病情的发展而变化，只能反映患者初入ICU时的病情危重程度，而6 h血乳酸清除率的动态计算方法可反映患者病情，同时反映期治疗效果，为患者的进一步治疗提供参考意见[17-22]。

此外，笔者认为，为进一步提高患者治疗有效率，除了将血乳酸水平变化作为临床诊断疾病以及评估患者预后的重要指标以外，还可同时对患者行培养+药敏试验，依据培养+药敏试验结果并结合患者具体身体情况合理选择和使用抗生素，再辅助应用纤维支气管镜（纤支镜）对患者进行治疗，并行吸痰术以全面清除患者气道内的浓稠痰栓或痰痂，确保患者呼吸道顺畅，避免因呼吸不畅而窒息死亡的情况发生。

综上所述，血乳酸及其水平变化是评估重症肺部感染患者预后的重要指标，具有突出的特异性和敏感度，反映患者病情的同时可反映临床治疗效果，预后评估意义较大。临床可加强对重症肺部感染患者动脉血乳酸浓度的动态监测，以进一步提高患者治疗质量和治疗效率。

[参考文献]

[1] 崔惠芬，石波，尹润彬，等.血乳酸清除率与APACHEⅡ评分在感染性休克患者中的相关性探讨[J].中国医药导报，2014，11（6）：26-28.

[2] 刘蓉，贾钦尧.合理行液体监测管理在保护重症肺炎患者中的应用价值[J].中国医药导报，2014，11（24）：139-141.

[3] 林彬，谢谦.高容量血液滤过治疗脓毒症伴急性肺肾损伤的效果[J].中国医药导报，2015，12（22）：85-88.

[4] Ioannis D，Andreas P，Johann AH，et al. Central pulmonary thrombosis secondary to severe infection of a right ventricle-to-pulmonary artery conduit [J]. Cardiol Young，2013， 23（2）：265-266.

[5] 杨长春，王丹，李凯，等.老年重症肺部感染患者血乳酸水平的变化及与预后的关系[J].中华老年多器官疾病杂志，2014，13（5）：357-360.

[6] 任钰鑫，王文涛，祁绍艳，等.纤支镜联合氨溴索肺泡灌洗对脑梗死合并重症肺部感染患者炎性因子的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（9）：59-60.

[7] 王佳，张红玉.血乳酸和降钙素原与脓毒性休克的相关性研究[J].标记免疫分析与临床，2016，23（11）：1257-1259，1282.

[8] 戚振云，何春来，程月光，等.血乳酸水平和乳酸清除率對煤工尘肺合并肺部感染患者预后评估的意义[J].中国继续医学教育，2016，8（9）：65-66.

[9] 黄辉如.血乳酸、PCT及CRP对老年肺炎的诊断价值[J].贵州医科大学学报，2016，41（9）：1104-1107.

[10] 臧金凤.血乳酸、PCT、CRP在老年肺炎中的应用价值研究[J].中外医疗，2015（24）：105-107.

[11] 刘晓立，高维.临床肺部感染评分和血清CRP 在老年社区获得性肺炎预后评估中的应用价值研究[J].中国实验诊断学，2016，20（6）：997-998.

[12] Cilloniz C，Torres A，Polverino E，et al. Community-acquired lung respiratory infections in HIV-infected patients：Microbial aetiology and outcome [J]. Eur Respira J，2014，43（6）：1698-1708.

[13] 王浩，张勇，张培荣，等.血清降钙素原和简化临床肺部感染评分对呼吸机相关性肺炎患者预后评估的价值分析[J].临床内科杂志，2015，32（5）：317-319.

[14] Kirklin JK，Naftel DC，Kormos RL，et al. Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support（INTERMACS）analysis of pump thrombosis in the Heart Mate II left ventricular assist device [J]. J Heart Lung Transplant，2014，33（1）：12-22.

[15] 胡炜科，邵利江，虞松平，等.肺部感染评分和急性生理学与慢性健康状况评分对COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者预后评估的应用价值[J].中国现代医生，2015，53（11）：8-10，15.

[16] Thorburn K，Van-Saene H. Pulmonary bacterial co-infection in children ventilated for severe respiratory syncytial virus bronchiolitis is common [J]. Intens Care Med，2007，33（3）：565.

[17] 朱琳，张浩，申国庆.血乳酸清除率和D-二聚体联合检测判断老年重症肺炎患者转归分析[J].内科，2015，10（6）：799-801.

[18] 张谨超.老年心衰合并肺部感染患者监测血清降钙素原水平指导抗感染治疗的临床应用价值[D].石家庄：河北医科大学，2015.

[19] 刘汉冕，杨日焰，陈杏波，等.早期乳酸清除率、氧合指数对重症肺炎合并休克患者预后的评估作用[J].中国医药科学，2016，6（13）：199-202.

[20] 悦云，余长昇.危重症患者动脉血乳酸水平及其6h清除率与APACHEⅡ的相关性及对其预后评估的临床价值[J].青海医药杂志，2014，44（11）：27-29.

[21] 陈晨，吕艳琪，金志鹏，等.小儿脓毒症早期血乳酸及乳酸清除率的临床意义[J].中国医药科学，2015，5（8）：59-61.

[22] 張小芳，田野，苏咸.动态监测重症肺炎患者血乳酸、中心静脉血氧饱和度及D-二聚体的临床意义[J].实用医院临床杂志，2013，10（4）：80-83.

（收稿日期：2017-01-18 本文编辑：程 铭）