内括约肌切除术治疗超低位直肠癌的进展和新问题

王振军

·专家笔谈·

内括约肌切除术治疗超低位直肠癌的进展和新问题

王振军

内括约肌切除术； 低位直肠肿瘤； 肛门功能； 预后； 并发症

在全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)原则下的内括约肌切除术(ISR)已经得到广泛应用，为更多的患者争取到在保证不降低生存率的情况下提高生活质量。腹腔镜乃至机器人手术的应用，进一步提高了ISR的微创效果。随着直肠癌ISR手术应用的增多，包括手术前放化疗的广泛应用，ISR手术也遇到一些新问题。

一、ISR的适应证和分类

1.ISR的适应证：Schiessel等[1]将Parks治疗炎性

肠病的ISR和结肠-肛管吻合技术，应用于距肛缘5 cm以下的、Dixon手术不能保留肛门的直肠癌，提出了直肠癌ISR手术保留肛门的方法。腹腔镜乃至机器人技术的应用，进一步提高了ISR的微创效果[2-4]。随访研究发现，ISR复发和转移率、术后并发症及肛门功能等方面，具有较满意的临床效果[2-7]。

ISR的成功虽然为超低位直肠癌的治疗提供了更多的保肛机会，但并不是所有的超低位直肠癌都适用。目前推荐ISR主要适用于肛门功能较好的患者：(1)早期(T1～T2)和部分T3期直肠癌；(2)进展期直肠癌接受术前新辅助化疗后降期至T1～T2期；(3)肿瘤下缘距肛缘2～6 cm的直肠恶性间质瘤；(4)广基绒毛状腺瘤恶变。 ISR手术的禁忌证包括分化不良型直肠癌、括约肌受侵、T4分期和括约肌功能不良者。

2.ISR手术的分类：根据内括约肌切除范围分为完全ISR、次全ISR和部分ISR。完全ISR即经肛门括约肌间沟切除全部内括约肌(图1A)；次全ISR即在齿状线与内括约肌间沟之间的位置垂直于肛管长轴环形切开内括约肌全层；……