玻璃体切割术后持续性角膜上皮缺损的危险因素分析

朱平利，徐玲，安良宝，孙兴家，王卓实，何伟

（沈阳何氏眼科医院有限公司，辽宁沈阳110034）

玻璃体切割术后持续性角膜上皮缺损的危险因素分析

朱平利，徐玲*，安良宝，孙兴家，王卓实，何伟

（沈阳何氏眼科医院有限公司，辽宁沈阳110034）

目的：分析玻璃体切割术（pars plana vitrectomy，PPV）后发生持续性角膜上皮缺损（persistent cornealepithelial defect，PCED）的危险因素。方法：回顾性分析2014年9月至2015年10月于我院行PPV的患者546例，567眼的临床资料，采用Logistic回归分析PPV后发生PCED的危险因素。结果：术后PCED的发生率为2.8%（16/567），Logistic回归显示术中角膜上皮刮除、硅油填充、糖尿病及术后持续高眼压等是导致患者术后PCED的危险因素，OR值分别为3.23、1.51、2.31及1.23；超声乳化及人工晶体植入与PCED的发生无显著相关性（OR=1）；2例（2眼）患者PPV后发生了顽固的PCED，最后被确诊为单纯疱疹病毒性角膜炎（herpes simplex virus keratitis，HSK）；2例（2眼）患者术后持续的高眼压导致PCED。结论：术中行角膜上皮刮除或角膜上皮损伤、术中行玻璃体腔内硅油填充、糖尿病及术后持续的高眼压是PPV后发生PCED的常见原因，此外对顽固性PCED还应警惕HSK的发生。

玻璃体切割术；持续性角膜上皮缺损；危险因素

持续性角膜上皮缺损（persistent corneal epithelial defects，PCED）是玻璃体切割术（pars plana vitrectomy，PPV）后常见的早期并发症，患者常有较严重的刺激症状，如疼痛、异物感、畏光、流泪、眼睑痉挛、视力下降等，严重者可导致角膜感染及瘢痕形成，从而影响患者的视力。本文对2014年9月至2015年10月在我院行23GPPV的患者进行了回顾性分析，就PPV后导致PCED发生的危险因素进行了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2014年9月至2015年10月于沈阳何氏眼科医院行23G PPV的患者546例，567眼，其中男279例，286眼，女267例，281眼，年龄27～75岁，平均（51±14.5）岁；记录患者相关临床资料，如原发病、术中眼内填充物的种类，术中及术后并发症，PCED修复时间等；PCED的诊断标准为角膜上皮持续缺损超过14 d［1］，且不伴有角膜感染等情况的发生；排除角膜外伤及术前已有角膜病损的患者；所有的患者均行闭合式3通道23G PPV，术中使用接触式视网膜镜。

1.2 方法

所有患者均采用23G PPV（ALCON Constellation），术前聚维酮碘溶液冲洗术眼，罗哌卡因注射液2ml加2%利多卡因注射液2m l球后麻醉，常规三切口，切除混浊或积血的玻璃体，剥离或孤立各种增殖膜，解除视网膜牵引，眼内光凝或冷凝，术后根据眼内情况行SF6或硅油（博士伦）眼内填充；术中65%（369/567）的患眼联合行白内障超声乳化摘除术，56%（318/567）的患眼同期植入后房型人工晶体。手术均由同一个经验丰富的手术医生完成。术毕常规给予地塞米松注射液2.5m l加妥布霉素注射液2m l球结膜下注射，包盖术眼，次日起给予左氧氟沙星滴眼液，6次/d；醋酸泼尼松龙滴眼液，6次/d；普拉洛芬滴眼液，4次/d；复方托吡卡胺滴眼液，2次/d；妥布霉素地塞米松眼膏，1次/晚点术眼。如果发生较轻的角膜上皮剥脱，则停用普拉洛芬滴眼液，并加用小牛血去蛋白提取物凝聚点眼，4次/d，直到角膜上皮缺损完全修复；如有大片的角膜上皮松脱或角膜丝状物粘附，表面麻醉后刮除松脱的角膜上皮及角膜表面丝状物，之后所有患者均配戴治疗性绷带式角膜接触镜［博士伦，PureVision，硅-水凝胶聚合物，含水量36%，透氧率Dk/t=110×10-9（cm .m lO2）/（s.m l.mmHg），直径14mm，基弧8.6mm，可连续佩戴21 d［2］，并连续配戴20 d，平均每5～7 d随诊一次，如20 d后角膜上皮缺损处仍未修复，更换新的镜片，并持续佩戴直至角膜上皮完全修复，荧光素钠染色无着染。

1.3 统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者中有2.8%（16/567）眼发生了PCED，Logistic回归分析显示：术中角膜上皮刮除（OR= 3.23）、硅油填充（OR=1.51）及糖尿病（OR=2.31）是导致PPV后发生PCED的危险因素，而术中行超声乳化、人工晶体植入及术后持续的高眼压与PPV术后PCED的发生无显著相关性，见表1；本组2（12.5%，2/16）眼PPV后2周出现顽固的PCED，检查发现角膜知觉明显减退，最后被确诊为单纯疱疹病毒性角膜炎（HSK），停用激素及联合抗病毒药物治疗后缺损的角膜上皮愈合；2（12.5%，2/16）眼PPV后持续高眼压导致角膜大泡，最后继发PCED；本组所有患者的角膜上皮完全修复，修复时间为20～94 d，平均（25.25±10.75）d，治疗2周后有43.8%（7/16）眼的角膜上皮完全修复，37.5%（6/16）患眼3周后角膜上皮完全修复，18.8%（3/ 16）患眼PCED超过4周最后导致角膜基质轻度混浊，形成角膜云翳。

表1 PPV术后发生PCED的Logistic回归分析结果

3 讨论

不断革新的PPV技术使以往许多无法救治的玻璃体视网膜疾病得到了有效的治疗，然而PPV术后角膜并发症的发生越来越得到后节手术医师的关注。Chen［1］等报道PPV术后角膜的并发症达到了22.4%，如能得到及时合理的治疗，大部分患者的角膜上皮一般能在5～7 d修复，但如果治疗不当，大约有4.6%～11.3%的患者会发展成PCED［1］。本研究显示术中角膜上皮刮除、糖尿病、术中硅油眼内填充及高眼压等是PPV术后发生PCED的危险因素，此外PPV术后顽固的PCED应警惕HSK的发生。

PPV手术时间一般较长，术中镜圈及接触式视网膜镜等手术器械摩擦角膜上皮，不可避免地会对角膜上皮造成损伤，部分患者甚至术中即出现角膜上皮水肿，术者为了完成后节手术，不得不刮除混浊的角膜上皮，研究显示术中接触式视网膜镜的应用是PPV术后发生角膜上皮缺损的常见原因［1-3］；Virata等［3］研究发现术中应用非接触式视网膜镜会大大降低角膜上皮的损伤；此外Chen等［1］报道使用第1年住院医当助手的PPV术后角膜上皮损伤的发生率明显升高，这可能与低年资住院医术中拿持接触式视网膜镜的熟练程度有关。本研究术中均使用接触式视网膜镜，123眼术中角膜上皮混浊影响后节观察，术中行角膜上皮刮除，Logistic回归模型显示术中角膜上皮刮除是导致PPV术后PCED的显著危险因素（OR=3.23），因此术中尽量轻柔操作并应用粘弹剂等保护好角膜上皮，以减轻对角膜上皮的损伤。

自1981年Schultz等［4］提出并命名了糖尿病性角膜病变后，糖尿病性角膜病变越来越得到研究者的关注。大量研究证明糖尿病患者的角膜基质金属蛋白酶（matrixmetalloproteinases，MMP）高表达、活性增强，MMP可损害角膜上皮细胞的基底膜及上皮细胞内的Ⅳ型胶原纤维，从而限制角膜上皮细胞向角膜中央迁徙，导致角膜愈合延迟［5-7］；糖尿病患者的糖醛还原酶活化，导致山梨糖醇及终末糖基化产物（glycation end-products，AGEs）在组织中积聚，Kase等［8］发现AGEs在糖尿病患者的虹膜、睫状体、视网膜及脉络膜的血管基质及角膜内皮细胞内富集，此外大量文献报道糖尿病患者的角膜基质厚度增加、角膜敏感性降低、干眼的发生率增高［9-12］，此与AGEs可使角膜内皮细胞、神经细胞及血管周细胞凋亡［13-14］，从而导致糖尿病患者的角膜内皮细胞形态异常、密度降低、渗透性增强，角膜内的神经纤维减少及泪膜功能异常有关［9-14］；因此糖尿病患者术后较易发生角膜上皮缺损［1，3-5］。本研究Logistic回归分析研究表明，糖尿病与PPV后PCED的发生显著相关（OR= 2.31）。

硅油填充的患者往往眼底病情及术中操作复杂，手术时间较长，因此术中更易出现角膜上皮的损伤，再者硅油填充眼PPV术后出现一过性的高眼压也是导致角膜水肿的常见原因，同时降眼压药物的应用也会增加局部角膜毒性作用，造成表层点状角膜炎、角膜糜烂等［15-16］。本组Logistic回归分析显示术中硅油填充及术后持续的高眼压与PPV术后PCED的发生相关（OR值分别为1.51、1.23）。

另外需要引起注意的是PPV术后顽固的PCED应警惕HSK的发生［1］。PPV对眼部组织的创伤及术后糖皮质激素类眼药水的应用，都会降低角膜局部的免疫功能，导致潜伏在角膜内的HSV活化，产生HSK，研究证明在应用类固醇激素时HSK更易发展成地图状角膜炎［17］，因此对于PPV术后发生顽固性PCED的患者还应考虑HSK的可能，此时应停用糖皮质激素，并加用抗病毒药物的应用，本组中有2例患者PCED持续4周，经常规治疗未见好转，患者角膜敏感性明显降低，因此怀疑为HSV，在停用糖皮质激素，加用更昔洛韦眼用凝胶后PCED逐渐修复。此外PPV术后角膜曲率的改变及球结膜水肿隆起等都会造成泪液动力学的改变［18］，导致术后泪膜稳定性下降，角膜上皮周围微环境异常，从而加重角膜上皮的损伤，因此对于术后角膜上皮粗糙混浊或缺损的患者应注意患者球结膜的状态，如果球结膜高度水肿，可用纤维剪刀在隆起度较高的地方剪开数个小口，用棉棒挤压出结膜下液体，同时涂妥布霉素地塞米松眼膏，快者次日球结膜水肿的状态即可缓解，患者的角膜状态同时也得到明显改善。

由此可见，PCED为PPV后早期常见的并发症，其中糖尿病、术中角膜上皮损伤、玻璃体腔内硅油填充、术后高眼压等是PPV术后发生PCED的常见原因，此外还应警惕PPV术后顽固性PCED可能与HSK有关。

［1］Chen HF，Yeung L，Yang KJ，etal.Persistent cornealepithelial defect after pars plana vitrectomy［J］.Retina.2016，36（1）：148-55.

［2］谢培英.王勤美.软性角膜接触镜新技术新进展［M］.北京：北京大学医学出版社4版.2012：5.

［3］Virata SR，Kylstra JA，Singh HT.Corneal epithelial defects following vitrectomy surgery using hand-held，sew-on，and noncontactviewing lenses［J］.Retina，1999，19（4）：287-290.

［4］SchultzRO，Von Horn DL，PeterMA.etal.Diabetic keratopathy［J］.Trans Am Ophthalmol Soc，1981，79：180-199.

［5］Bikbova G，OshitariT，Tawada A，etal.Corneal changes in diabetes mellitus［J］.Curr Diabetes Reviews，2012，8（4）：294-302.

［6］Fukushi S，Merola L，Tanaka M，etal.Reepithelialization of denuded corneas in diabetic rats［J］.Exp Eye Res，1980，31（5）：611-621.

［7］matsumura t，takamura y，tomomatsu t，et al.changes in matrix metalloproteinases in diabetes patients'tears after vitrectomy and the relationship with corneal epithelial disorder［J］.investophthalmolvis sci.2015；56（6）：3559-3564.

［8］Kase S，Ishida S，Rao N.Immunolocalization of advancedglycation end products in human diabetic eyes：an immunohisto chemicalstudy［J］.JDiabetesMellit，2011，1（3）：57-62.

［9］Misra SL，Craig JP，Patel DV，etal.In vivo confocalmicroscopyof corneal nerves：an ocular biomarker for peripheraland cardiac autonomic neuropathy in type 1 diabetes mellitus［J］.invest ophthalmolvissci，2015，56（9）：5060-5065.

［10］Briggs S，Osuagwu UL，AlHarthi EM，et al.Manifestations of type 2 diabetes in corneal endothelial cell density，corneal thickness and intraocular pressure［J］.J Biomed Res，2015，dio：10.7555/JBR.29.20140075.

［11］Calvo-Maroto AM，Cerviño A，Perez-CambrodíRJ，et al.Quantitative cornealanatomy：evaluation of the effectofdiabetes duration on the endothelial celldensity and corneal thickness［J］.Ophthalmic PhysiolOpt.2015，35（3）：293-298.

［12］Mahgoub MM，Macky TA.Changes in corneal sensation following 20 and 23 G vitrectomy in diabetic and non-diabetic patients［J］.Eye，2014，28（11）：1286-1291

［13］Kaji Y，Amano S，Usui T，et al.Expression and function of

receptors for advanced glycation end products in bovine corneal endothelial cells［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2003，44（2）：521-528.

［14］Kasper M，Roehlecke C，WittM，etal.Induction of apoptosis by glyoxal in human embryonic lung epithelial cell line L132［J］.Am JRespir CellMol Biol，2000，23：485-491.

［15］Fraunfelder FW.Corneal toxicity from topical ocular and systemic medications［J］.Cornea，2006，25（10）：1133-1138.

［16］Inoue K，Okugawa K，Kato S，etal.Ocular factors relevant to anti-glaucomatous eyedrop-related keratoepitheliopathy［J］.J Glaucoma，2003，12（6）：480-485.

［17］WilhelmusKR，CosterDJ，DonovanHC，etal.Prognosisindicators of herpetic keratitis.Analysis of a five-year observation period after corneal ulceration［J］.Arch Ophthalmol，1981，99：1578-1582.

［18］刘凌，姜方正，陈国海.玻璃体切割术后角膜上皮病变临床分析［J］.中国实用眼科杂志，2013，31（6）：745-747

AnalysisofRisk FactorsofPersistentCornealEpithelialDefectafter ParsPlana Vitrectom y

ZHUPingli，XU Ling*，AN Liangbao，SUNXingjia，WANGZhuoshi，HEWei
（Shenyang He Eye Hospital Limited，Shenyang 110034，China）

Objective：To investigate the risk factorsofpersistent cornealepithelial defects（PCED）after pars plana vitrectomy（PPV）.Methods：The clinical data of 546 patients（567 eyes）

PPV from Sep 2014 to Oct 2015 in our hospitalwere retrospectively analyzed.Logistic regression was used to analyze the risk factors of PCED after PPV.Results：The incidence rate of postoperative PCED was 2.8%（16/567）.Logistic regression showed that intraoperative epithelial debridement，intravitreal silicone oil tamponade，diabetesmellitus and postoperative persistenthigh intraocular pressurewere risk factors of PCED after PPV（OR=3.23，1.51，2.31 and 1.23 respectively）.Phacoemulsification and intraocular lens implanting had no significant association with PCED（OR=1）.Two patients（2 eyes）had recalcitrant PCED after PPV，and were diagnosed as herpes simplex virus keratitis（HSK）.Two patient（2 eyes）had postoperative persistent intraocular pressure which caused PCED.Conclusions：Intraoperative epithelial debridement，intravitreal silicone oil tamponade，diabetes mellitus and postoperative persistent high intraocular pressureare risk factorsof PCED after PPV.In addition，recalcitrantPCED should alsobealert to theoccurrenceofHSK.

parsplana vitrectomy；persistentcornealepithelialdefect；risk factors

R772.2.3

A

1008-2344（2017）03-0229-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.03.014

2016-11-03

（吴迪编辑）

徐玲（1976—），女（汉），副主任医师.研究方向：晶状体及眼底疾病.E-mail：mincaoxu@163.com