常规器械行改良经脐单孔腹腔镜胆囊切除术

刘泽良，王家兴，朱建方

(攀钢集团总医院密地院区，四川 攀枝花，617063)

常规器械行改良经脐单孔腹腔镜胆囊切除术

刘泽良，王家兴，朱建方

(攀钢集团总医院密地院区，四川 攀枝花，617063)

目的：探讨采用常规腹腔镜手术器械行改良经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的应用价值、适应证及操作技术要点。方法：回顾分析2015年1月至2016年12月137例采用常规腹腔镜手术器械行改良经脐单孔LC患者的临床资料。结果：128例顺利完成改良经脐单孔LC，成功率93.43%。9例由于术中操作困难改行两孔或三孔法LC，无一例中转开腹。术后患者均恢复良好，无术后出血、胆漏、继发胆总管结石等并发症发生。结论：采用常规腹腔镜手术器械行改良经脐单孔LC是安全、可行的，与其他经脐单孔LC相比，改良LC在减少手术费用与创伤，增加手术操作的舒适性、安全性及术后美容效果等方面均具有明显优势，值得推广应用。

胆囊切除术，腹腔镜；经脐；单孔

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是临床胆道外科开展最多、技术最为成熟的微创外科手术，目前已完全取代开腹胆囊切除术成为治疗胆囊良性疾病的金标准术式[1]。随着LC的广泛开展及技术水平的不断提高，目前LC向着更为微创化的方向发展，传统最早的四孔法LC已逐渐被三孔或两孔法LC所取代[2]。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(single incision laparoscopic cholecystectomy，SILC)作为LC手术方法的重要补充术式，也在部分地区得以开展，但由于其所用专用手术器械费用较高、手术难度及风险相对较大，目前在临床上并未得到广泛应用。2015年1月至2016年12月我院采用常规腹腔镜手术器械行改良经脐SILC 137例，临床效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组137例患者男48例，女89例，男女比例1:1.85；23～69岁，平均(53.2±2.6)岁。临床诊断：胆囊结石82例，其中合并急性胆囊炎5例，慢性胆囊炎77例；单纯胆囊息肉45例；胆囊息肉合并胆囊结石6例；其他病变4例。除5例急性结石性胆囊炎行急诊LC外，余者均行择期LC。术前患者均行B超、CT或MRCP等影像学检查，排除胆总管或肝内胆管有结石性占位，均无腹部手术史。

1.2 手术方法 采用常规腹腔镜手术器械，气管插管全麻，术者立于患者左侧，扶镜手立于右侧。脐下沿脐缘正中偏左做约2.0 cm弧形手术切口标识；再于脐右9点位置脐缘做约0.3 cm小切口标识(图1)。先切开2.0 cm手术切口标识的脐下部分1/2，穿刺建立气腹，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜探查，如果局部组织粘连及炎症水肿不重，则沿标识切开余下1/2切口，在巾钳的牵拉下约偏向左外上方向穿刺10 mm Trocar作为主操作孔，两枚10 mm Trocar间应间隔少许组织，以防止漏气；而且主操作孔10 mm Trocar应充分往内送，使其前端尽量靠近手术操作部位。置入无损伤钳，进一步探查胆囊及周围局部组织情况，如果估计能行SILC，则用尖刀沿标识切开脐右0.3 cm脐缘切口，在腹腔镜直视下直接向患者右上方置入弯剥离钳作为辅助操作钳(图2)。于右锁骨中线或胆囊底的体表投影稍偏外侧，紧贴肋弓将撇直的2-0可吸收缝线缝针垂直刺入，持针器接入(线尾留于体外)，再贴近肝脏缝带上胆囊底左侧少许胆囊壁浆肌层，靠近入口处反向穿出，体外收紧缝线进行胆囊悬吊，以此增加手术操作区的暴露(图3)。术者左手持弯剥离钳夹持胆囊体或壶腹部进行牵拉暴露，右手持电钩及弯剥离钳等器械经主操作孔送入进行解剖操作。充分展开胆囊三角，先用电钩切开前后三角浆膜层，从后三角入手或前后三角相结合的方式进行胆囊三角的解剖，游离出胆囊管、胆囊动脉，明确三角内结构后施夹(图4、图5)。胆囊的剥离一般采用顺行剥离的方式，如果术中情况允许也可采用“顺-逆”结合的方式进行剥离。胆囊剥离完成后常规烧灼胆囊床。先拔除脐右直接插入的弯剥离钳，主操作孔10 mm Trocar伸入大抓钳，抓住胆囊壶腹部(也可使用专用标本袋)，将大抓钳外拉使胆囊壶腹部紧贴10 mm Trocar前端，拔除切口右侧进镜用的10 mm Trocar，将插有大抓钳的10 mm Trocar适当外拔并向左下压，使腹内段向右上抬并紧贴腹内壁，同时将切口右侧10 mm Trocar及两者间的腹壁组织顶起，用小拉钩牵拉切口皮肤，再用尖刀正对10 mm Trocar杆切开两切口间的腹壁组织，形成一个大于20 mm的脐下偏左的腹壁切口，取出胆囊。切口用2-0可吸收缝线逐层缝合。术后腹部外观见图6。术中如果发现操作困难或发生意外情况处理困难，可先拔除脐右直接插入的弯剥离钳，再于上腹部中线偏右平肝缘做0.5 cm切口，在腹腔镜直视下穿刺5 mm Trocar作为主操作孔，而将原主操作孔改为辅助操作孔，这样就直接改为两孔法施术[2]。

图1 术前手术切口标识 图2 戳孔布局及操作外观 图3 胆囊缝线悬吊

图4 胆囊后三角的解剖 图5 胆囊管的施夹处理 图6 术后3天切口外观

2 结 果

本组128例顺利完成改良经脐SILC，成功率93.43%。9例由于术中操作困难改行两孔或三孔法LC，无中转开腹病例。手术时间40～110 min，平均(67.3±10.4) min，术中出血量5～30 ml，平均(10.5±1.2) ml，术后2～3 d出院，平均总住院时间(5.10±0.67) d。术后患者均获随访6～12个月，平均(10.40±1.27)个月，患者恢复均良好，无术后出血、胆漏、继发胆总管结石等并发症发生。

3 讨 论

3.1 改良SILC的临床应用及适应证选择 自1997年Navarra等[3]报道了首例单部位LC以来，经脐SILC已逐渐被外科医生所接受，是迄今临床上最安全、最可行的无瘢痕手术，由于充分利用肚脐这个人体先天性皱褶，使手术达到隐瘢痕的目的，具有美观、心理创伤小及术后疼痛更轻等优势，可以说经脐SILC是无瘢痕或隐瘢痕手术理念与单孔手术最完美的结合。但在临床上经脐SILC常需要采用单孔多通道装置、5 mm曲线型分离钳、5 mm曲线型剪刀等特殊专用手术器械，以此增加腹腔内局部手术的操作空间，降低手术操作难度，尽量避免或减小操作器械经脐单孔平行进入腹腔后产生的筷子效应等[4]。由于可弯曲操作器械使用时一是用力方向发生了变化，二是术中器械定位较差，这与普通腹腔镜手术器械的使用并不完全相同，其有一个慢慢适应、熟悉与掌握的过程；而且单孔多通道装置多为一次性使用的手术器械，目前市场上较成熟的单孔多通道装置普遍价格昂贵，难以在临床上广泛应用。而且与常规LC相比，经脐SILC相对增加了操作难度与风险。因此，这些因素一定程度上制约了SILC的广泛开展，经脐SILC一般不作为LC的首选术式，在大多数医院只将其作为常规LC的重要补充，一般只对条件适合的患者有选择性地开展。

为此，后来有学者采用常规腹腔镜手术器械行经脐SILC，具体方法不一，而且近年相关文献报道逐渐增多[5]。自1993年我院开始开展LC，是国内较早开展LC的医疗单位，手术方式由最初的四孔法逐渐向三孔法、两孔法及经脐SILC过渡。2010年开始采用常规腹腔镜手术器械行两孔法LC，并选择性地开展经脐SILC，目前主要以这两种术式为主。在采用常规腹腔镜手术器械行经脐SILC的过程中，我们发现其仍存在许多弊端与不足，其中主要是3枚Trocar在一个切口内，由于之间没有一定距离的皮肤间隔，常使3枚Trocar完全靠拢在一起，相应增加了操作时的筷子效应。因此，自2015年开始我们采用常规腹腔镜手术器械行改良经脐SILC，截至目前已顺利开展137例。其实严格而言此应为脐周两孔法LC，只是右脐缘9点钟位置0.3 cm小切口操作时是直接插入弯剥离钳，由于切口太小，切口愈合后几乎看不出切口瘢痕，因此，我们称之为改良经脐SILC。通过本组137例行改良经脐SILC的手术体会，笔者认为其具有以下优点：(1)切口更小。原经脐SILC时3枚Trocar在一起，一般以脐下为中心，沿脐缘向左右做2.5～3.0 cm切口；而改良经脐SILC仅于脐下偏左沿脐缘做约2.0 cm的切口，外加脐右9点钟位置做0.3 cm的小切口，有效减小了手术切口的长度，并在一定程度上相对减少了手术创伤。(2)弯剥离钳经脐右缘9点钟位置0.3 cm小切口直接向右上穿刺，使之与主操作孔器械在腹内段间的距离尽量加大，最大程度地避免了器械产生的筷子效应。使操作更方便、容易。(3)术中采用胆囊缝线悬吊技术，有效增加了手术操作区的暴露，减小了操作难度，使手术操作更加安全[6]。(4)具体操作时主要是以解剖胆囊后三角为主，其他与常规LC并无太大差别。

当然，临床上并不是所有的LC都适合行改良经脐SILC，存在适应证的选择问题。由于经脐SILC较常规LC存在操作更加困难、风险性更大的特点，因此在适应证的选择上应更加严格。我们主张早期还是应以优化选择为佳，以手术安全为主导。具体适应证的选择，应综合考虑患者的局部病理条件、解剖条件及设备条件、术者的操作技能等，术中通过探查，综合评估所有因素，判断能否行改良经脐SILC。并不是所有的急性胆囊炎均适合行经脐SILC，我们通过多年观察认为，如果急行胆囊炎首次发作3 d内，局部组织充血水肿不重，而且局部解剖条件可以，同样可行经脐SILC；由于存在轻度的组织水肿，有时手术操作可能更加容易。本组5例急性结石性胆囊炎患者，均为首次发作疼痛，3 d内急诊行改良经脐SILC，手术十分顺利，术后手术效果良好。通过复习相关文献[7]并结合本组137例改良经脐SILC的手术体会，我们认为其早期手术指征为：(1)单纯胆囊息肉或胆囊息肉合并胆囊结石。(2)单纯性胆囊结石。(3)近2个月内无疼痛发作的慢性结石性胆囊炎。(4)部分急性结石性胆囊炎，首次发作3 d内。(5)其他胆囊良性病变。其实对于改良经脐SILC适应证的选择，同其他任何腹腔镜手术适应证的选择是一样的，随着手术例数的增加及经验的积累，其适应证是不断变化的，而且由于术者手术经验及操作能力的不同，对适应证的选择也应该是不同的[8]，总的选择原则是术中术者能完全控制局面，以保证手术安全为准则，术中操作困难或发生意外时，应及时改两孔或三孔法LC，必要时及时中转开腹，应确保手术及患者的安全。

3.2 改良经脐SILC的操作技术要点 行改良经脐SILC时，其操作要点主要包括：(1)手术站位：由于操作孔均集中于脐部，术者操作时器械均经脐部左侧10 mm Trocar进出，向患者头侧胆囊部位的方向深入并进行操作，因此，术者站位一般较低。为了便于手术操作，我们主张扶镜手立于患者右侧，术者立于患者左侧，这样操作会更加容易。(2)手术切口的选择：使用常规腹腔镜手术器械行经脐SILC时，先于脐下做1 cm切口，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜探查，根据探查情况估计能行经脐SILC时，再沿脐缘向左右做2.5～3.0 cm切口，左右侧分别穿刺10 mm、5 mm Trocar，使三者呈倒“品”字排列，这样3枚Trocar往往就紧靠在一起，难以避免筷子效应，有时左、右器械不得不进行交叉操作，使操作十分困难，导致手术风险大大增加。而我们所采用的改良经脐SILC是在脐下偏左沿脐缘做2.0 cm左右的切口，靠两端分别穿刺10 mm Trocar作为进镜孔、主操作孔，主操作孔10 mm Trocar应充分往内送，使其前端尽量接近手术操作部位，以避免体外Trocar间的打架现象及操作过程中不慎引起大网膜、肠管损伤。脐右9点钟位置于脐缘上做0.3 cm左右的小切口，在腔镜直视下直接向右上方插入弯剥离钳作为辅助操作钳，这样就减少了一枚Trocar，同时辅助操作钳与主操作孔在体内、外间的距离均达到最大化，可有效减少或避免器械伸入操作时所产生的筷子效应，使手术操作相对更方便、容易。而且脐缘2.0 cm切口缝合后外形更加美观，切口愈合后基本不影响脐部原来的外形，患者更易接受(图6)。(3)术中胆囊缝线悬吊技术的应用：改良经脐SILC术中采用胆囊缝线悬吊技术，可有效增加手术操作区的暴露，降低手术难度与风险，是十分有用的技术。其具体操作要点见笔者所著文献[6]。(4)术中胆囊三角(Calot三角)的解剖及胆囊的剥离：由于手术器械均经脐部左侧10 mm Trocar进入，并向患者头侧胆囊部位方向深入，在Calot三角展开后操作器械正好面对的就是胆囊后三角，因此，与常规LC相反，胆囊后三角的解剖就成为术中寻找胆囊管及胆囊动脉的主要解剖操作部位，胆囊前三角由于解剖操作相对困难而成为辅助解剖操作部位[9]。解剖胆囊后三角时我们必须注意识别Rouviere沟这一重要解剖定位标志，所有的解剖操作都必须在Rouviere沟平面的腹侧进行，这样可有效避免术中胆管及门静脉右支等重要组织结构的损伤[10]。对于胆囊的剥离，采用顺行剥离的方式更为容易，但有时也可逆行剥离；如果术中情况允许，采用顺-逆结合的方式进行剥离相对更为安全。(5)手术标本的取出及切口处理：手术标本的取出同笔者所报道的文献[2]相同。由于切口相对较大，术中必须采用2-0可吸收缝线准确全层连续缝合腹膜层及脐周坚韧的腱性组织，以防止术后出血、切口疝等并发症的发生。对于脐右缘9点钟位置上0.3 cm小切口，由于切口太小，拔除弯剥离钳后无需特别处理，将其对合即可，术后切口愈合后无可见瘢痕(图6)。

总之，使用常规腹腔镜手术器械行改良经脐SILC是安全、可行的，与其他经脐SILC手术相比，在减少手术费用、增加手术操作的舒适性与安全性及减轻手术创伤、术后美容效果等方面均具有明显优势，值得推广应用。

[1] 朱家万,张霞.经脐单孔与常规腹腔镜胆囊切除术的对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2015,20(5):347-350.

[2] 刘泽良,朱建方,何伟.两孔法腹腔镜胆囊切除术387例报告[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(8):607-610.

[3] Navarra G,Pozza E,Occhionorelli S,et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,1997,84(5):695.

[4] 吴庆华,包皙婷,孔雷,等.使用常规器械经脐入路腹腔镜胆囊切除术491例报告[J].肝胆胰外科杂志,2016,28(4):265-269.

[5] 吴庆华,刘玉祥,陈勇,等.常规器械下经脐入路腹腔镜胆囊切除术156例经验总结[J].中国微创外科杂志,2013,13(7):628-630.

[6] 刘泽良,朱建方,何伟.腹腔镜胆囊切除术中胆囊缝线悬吊技术的应用体会(附1200例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2015,20(8):602-605.

[7] 胡敏超,邓新盛,杨崧,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2013,18(5):371-373.

[8] 赵龙,钱建军,柏斗胜,等.小儿经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(附41例报告)[J].中国普外基础与临床杂志,2013,20(2):178-182.

[9] 杨福,何建平,李晓凯.经脐部单孔腹腔镜胆囊切除术及常规腹腔镜胆囊切除术的疗效比较[J].肝胆胰外科杂志,2015,27(6):523-525.

[10] 蔡华杰,叶百亮,韩宇,等.腹腔镜胆囊切除术中Rouviere沟解剖定位及其应用价值研究[J].中国实用外科杂志,2012,32(3):229-231.

(英文编辑：夏平钿)

Improved transumbilical single incision laparoscopic cholecystectomy by conventional instruments:with a report of 137 cases

LIUZe-liang,WANGJia-xing,ZHUJian-fang.

DepartmentofGeneralSurgery,PangangGroupMidiHospital,Panzhihua617063，China

Objective:To discuss the applications,indications and technological key points of improved transumbilical single incision laparoscopic cholecystectomy (TUSILC) by conventional laparoscopic surgical instruments.Methods:The clinical data of 137 patients who underwent improved TUSILC by conventional instruments from Jan.2015 to Dec.2016 were analyzed retrospectively.Results:There were 128 of 137 cases (93.43%) finished improved TUSILC by conventional instruments.9 cases were converted to two-port or three-port laparoscopic cholecystectomy due to intraoperative difficulty,and no one converted to laparotomy.All patients recovered well and no complications like hemorrhage,bile leakage or secondary choledocholithiasis occurred.Conclusions:Improved TUSILC by conventional laparoscopic surgical instruments is safe and feasible.Compared to the other TUSILC,this operation has obvious advantages in cutting down surgical costs,reducing surgical damage and improving the comfort,security and cosmetic results of operation.It deserves generalization and application.

Cholecystectomy,laparoscopic;Transumbilicus;Single incision

1009-6612(2017)05-0356-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.356

刘泽良(1965—)男，攀钢集团总医院密地院区普外一科主任，主任医师，主要从事普通外科的研究。

R657.4

A

2017-01-10)