不同个体化低温透析模式对老年病人透析中血压变异性的影响

尚勤 胡登科 刘雷

不同个体化低温透析模式对老年病人透析中血压变异性的影响

尚勤 胡登科 刘雷

血压变异性(blood pressure variability,BPV)是指在单位时间内血压波动的程度,有研究表明,较大的BPV与维持性血液透析病人全因死亡率和心血管病病死率密切相关[1]。低温透析可有效降低老年病人低血压的发生率,减少透析中血压的波动,但仍具有一定的局限性[2]。为此,本研究个体化调低透析液温度,观察对老年维持性血液透析病人BPV的影响,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2015年6～9月在我院行维持性血液透析的老年病人30例。纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)透析时间≥3月,每周透析≥3次,每次4 h;(3)基础体温≥36 ℃;(4)临床判断处于干体重状态。排除标准:(1)近3月出现急性心血管事件等严重并发症;(2)精神疾患无法配合者。最终30例病人全部完成试验。其中男18例,女12例,年龄61～78岁,平均(66.3±5.2岁)。原发病为多囊肾2例,高血压肾病6例,糖尿病肾病8例,慢性肾小球肾炎11例,其他3例。

1.2 透析参数 所有病人均为标准碳酸氢盐透析液(Na+138 mmol/L),使用贝朗DIALOG+透析机,德朗16P聚砜膜透析器(膜面积1.6 m2)透析,透析液流量500 ml/min,血流量200～250 ml,低分子肝素抗凝,每次超滤量<干体重5%。

1.3 研究方法

1.3.1 干预方法:保持透析室内环境温度在22～24 ℃,所有病人入组后即不再调整降压治疗方案。 病人于每次上机前由医生采用博朗6500耳温枪测量基础体温为T,所有病人前4周先给予比基础体温降低0.5℃的透析液温度进行透析为T-0.5 ℃组,再接受4周比基础体温降低1.0 ℃的透析液温度透析治疗为T-1.0 ℃组。

1.3.2 评价指标:(1)透析过程中,使用欧姆龙HEM-7200全自动上臂式电子血压计监测病人每次透析前、后及透析中每小时的血压值,并计算出收缩压(systolic blood pressure,SBP)和舒张压(diastolic blood pressure,DBP)的变异系数(CV),用以表示透析中收缩压和舒张压的BPV。(2)比较2组病人透析期间低血压、呕吐、抽搐、畏寒等不良反应发生率[3]。

2 结果

T-0.5 ℃组较T-1.0 ℃的BPV明显改善,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 不同低温透析方式病人透析中BPV比较(n=30)

T-0.5 ℃组透析不良反应发生率为13.4%,显著低于T-1.0 ℃组(20.3%),差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

在临床实践中发现，老年病人在血液透析过程中,血压波动较年轻病人更大,由此导致的一些不良事件更为突出。因此,透析中的BPV越来越受到人们的关注,它是指随着机体内在稳态和外部的环境变化,血压水平在一定范围内的波动,是血压的基本生理特征,分别以时域指标和频域指标反映变异的幅度和速度[4]。由于老年维持性血液透析病人常伴有心血管功能不全、血管钙化及硬度增加、血管顺应性下降,自主神经功能紊乱等生理特点,极易引起血压波动[5]。BPV增高可造成对组织灌注量大幅波动,短时间内血压快速下降,会引起靶器官内皮细胞的缺血性损伤;而长期BPV增高是导致维持性血液透析病人心血管病死率及全因死亡率的重要危险因素[6]。

近年来,已有众多研究证实[7-9],低温透析可有效改善病人心血管功能,维持血流动力学稳定,减少透析中低血压的发生率。其原理是由于透析液温度降低,机体为了维持体温,通过调节体温调节中枢,增加产热。同时低体温还可刺激血管紧张素-醛固酮等应急物质分泌的增加,使外周血管收缩,增加阻力,减少低血压的发生[10],减轻血压BPV的幅度。

目前,低温透析所采用的透析液温度多为35 ℃,缺乏针对病人基础体温调节的个体化方案。本研究采取的2种个体化低温透析方案,切实与老年病人的基础体温相结合,更具有针对性及特异性,符合老年病人的生理特征。T-0.5 ℃组根据病人透析前基础体温下调0.5 ℃,可达到预防低血压的发生,维持了血压的稳定性,改善血压BPV的效果较T-1.0 ℃组更显著。低温透析过程中,透析液温度与血液间的温度直接接触交换,如透析液温度与机体基础体温相差较大,则会引起部分基础体温高的病人出现畏寒、寒颤等不适感觉,严重会导致病人无法继续耐受透析治疗。本研究中,2种透析液的温度设定均与病人本身的基础体温差距固定,T-0.5 ℃组透析液温度,在采取低温透析并与病人个体基础体温结合同时,最接近老年病人的生理体温,不仅维持了血流动力学的稳定,还减少了畏寒等不良反应发生,提高了老年病人透析的舒适度,明显优于T-1.0 ℃透析温度。

[1] Rothwell PM,Howard SC,Dolan E, el al.Prognostic cognizance of visit-to-visit variability,maximunl systolic blood pressure, and episodic hypertension[J]. Lancet, 2010,375(9718):895-905.

[2] 王质刚.血液净化学[M].北京:北京科学技术出版社,2005:177.

[3] 左玉梅,冯健,王媛,等.维持性血液透析患者心血管并发症致病机制及防治研究进展[J].人民军医,2016,59(1):79-81.

[4] 陈洁,刘章锁.杂合式血液净化对维持性血液透析患者透析中血压变异性的影响[J].中国血液净化,2015,14(12):723-724.

[5] 潘向红,周嫦,杨玲玲,等.个体化治疗与护理在老年血液透析相关性低血压中的应用[J].中国乡村医药杂志,2013,20(11):82-83.

[6] 李韶南,罗义,李广镰,等.胰岛素抵抗、血压变异性与急性冠状动脉综合征的关系[J].中华内科杂志,2012,51(11):609-612.

[7] 邓琼丽,包佩红,邓海燕,等.高温季节应用低温透析不良反应的观察[J].广州医药,2014,45(4):90-91.

[8] 郭伟亚.低温配合可调钠曲线超滤预防血液透析相关低血压[J].河北医药,2013,35(8):2337-2338.

[9] 温树梅.低温透析对血液透析过程中发生低血压的干预作用[J]. 深圳中西医结合杂志[J].2014,24(9):123-124.

[10]刘冬雪,刘婧,孙芳.个体化治疗模式对高血压维持性血液透析患者居家血压变异度的影响[J].中国血液净化,2013,12(11):612-616.

南京医科大学康达科研基金项目(NYKDKJ 2015034)；连云港市卫生计生科技项目(201626)

222000江苏省连云港市，连云港市第四人民医院血液净化中心

胡登科，E-mail:hudenke@sina.com

R 459.2

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.07.027

2016-07-18)