窦卵泡计数、抗苗勒管激素与性激素检测评价卵巢储备的研究

韩晓霞++++++左瑞菊++++++马肖

[摘要] 目的 比较窦卵泡计数（AFC）、抗苗勒管激素（AMH）与性激素预测卵巢储备功能的差异。 方法 选择2014年1月～2015年12月在沧州市人民医院生殖中心就诊的284例接受体外受精胚胎移植（IVF-ET）治疗的女性不孕患者为研究对象，根据获卵数将研究对象分为卵巢低反应组（193例）和卵巢正常反应组（91例）。于患者治疗前阴道B超下计算直径3～10 mm AFC数，于月经第3天抽血检测AMH和基础性激素水平[卵泡刺激素（FSH）、黄体生成激素（LH）、雌二醇（E2）、FSH/LH比值]，分析AFC、AMH与性激素对卵巢储备功能评价的灵敏度和特异度。 结果 卵巢低反应组的AMH和AFC值均小于卵巢正常反应组，卵巢低反应组的FSH和E2值高于卵巢正常反应组，卵巢低反应组的FSH/LH值大于卵巢正常反应组，差异有统计学意义（P < 0.05）；AMH卵巢低反应的灵敏度和特异度分别为0.91和0.72，AFC的灵敏度和特异度为0.88和0.93，FSH/LH的灵敏度和特异度为0.78和0.72，明显高于单项基础性激素水平，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 预测卵巢储备功能方面AFC、AMH以及FSH/LH的灵敏度和特异度均强于单项激素FSH、LH、E2。

[关键词] 卵巢储备；抗苗勒氏管激素；窦卵泡计数；性激素

[中图分类号] R711.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（c）-0117-04

[Abstract] Objective To compare the difference between antral follicle count （AFC）， anti Mullerian hormone （AMH） and sex hormone in predicting ovarian function. Methods From January 2014 to December 2015， in Reproductive Center， Cangzhou People's Hospital， 284 female infertility patients received in vitro fertilization and embryo transfer （IVF-ET） treatment were selected as the research object， according to the number of oocytes， they were divided into groups of poor ovarian response group （193 cases） and normal ovarian response group （91 cases）. Before treatment by transvaginal ultrasound， the diameter 3-10 mm AFC number were calculated， on the third day of menstrual blood test AMH and basal hormone levels （FSH， LH， E2， FSH/LH ratio）， the sensitivity and specificity of AFC， AMH and sex hormone in the evaluation of ovarian reserve function were analyzed. Results AMH and AFC of poor ovarian response group were less than the normal ovarian response group， FSH and E2 value of poor ovarian response group was higher than the normal ovarian response group， FSH/LH value of poor ovarian response group was more than the normal ovarian response group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The sensitivity and specificity of AMH projecting poor ovarian response were 0.91 and 0.72， the sensitivity and specificity of AFC were 0.88 and 0.93， the sensitivity and specificity of FSH/LH were 0.78 and 0.72， these were higher than the levels of single basal sex hormones. Conclusion The sensitivity and specificity of AFC， AMH and FSH/LH predicting ovarian reserve function are stronger than those of single hormone FSH， LH and E2.

[Key words] Ovarian reserve； Anti Mullerian hormone； Antral follicle count； Sex hormone

隨着社会的发展，环境因素的影响与压力的不断增加，不孕症发生率也呈持续上升趋势。据统计，目前大约有11%的育龄女性有不孕情况，导致女性不孕的因素有多种，卵巢储备下降是导致女性不孕的常见原因。卵巢储备指始基卵泡池内可募集的卵泡数量，是反映女性的生育能力的重要评估指标[1]。近年辅助生殖技术已成为治疗不孕不育的重要手段。辅助生殖过程中正确评估卵巢储备功能及卵巢对控制性超促排卵治疗的反应性，有利于筛选合适的患者，制订最佳个体化超促排卵治疗方案，提高临床妊娠率。评价卵巢储备的指标较多，临床常用的有基于超声检查的窦卵泡计数（AFC）和基础性激素水平检测卵泡刺激素（FSH）、黄体生成激素（LH）、雌二醇（E2）。但AFC无法评估卵巢反应性，FSH、E2、LH随月经周期波动较大，在卵巢储备开始降低时变化不明显。抗苗勒管激素（AMH）是近年发展迅速的评价卵巢储备的新指标。AMH是由卵巢内生长中的窦前卵泡和小的窦卵泡分泌的二聚体糖蛋白，AMH水平与AFC数量成正比，随着卵泡的增大，AMH的表达逐渐减少，当卵泡直径大于8 mm时几乎不表达[2]。因而可以真实地反映原始卵泡储备情况，而且敏感性高，重复性和稳定性好，可以更早期更准确的预测妇女卵巢储备的变化[3-4]。本文收集沧州市人民医院（以下简称“我院”）生殖中心接受IVF-ET治疗的患者资料进行比较分析，探讨AMH、AFC与基础性激素水平（E2、LH、FSH）与卵巢储备功能的关系，为临床预测评估卵巢储备功能提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2014年1月～2015年12月我院生殖中心就诊的女性不孕患者284例（包括原发性不孕和继发发型不孕）的临床资料，选取AFC、AMH和基础性激素（E2、LH、FSH）检查结果完善，并最终决定进行体外受精胚胎移植IVF-ET治疗的284名患者作为研究对象。患者年龄30～35岁；平均体重指数（BMI）为（21.42±2.82）kg/m2，平均不孕时间为（4.01±2.11）年，B超检查无子宫内膜异位和子宫肌瘤及多囊卵巢综合征；无发热及炎症疾病；所有病例均除外内分泌疾病；3個月内未使用激素类药物。

1.2 方法

1.2.1 血样采集 所有患者在接受治疗前，于月经周期第3天清晨取空腹静脉血（闭经者于就诊当日采血）3～5 mL，3000 r/min离心10 min，分离血清于-20℃冰箱保存，待测。

1.2.2 仪器与检测方法 AFC检测：在月经第3天，采用ALOKA-SSD-1000型超声仪行阴道超声检测双侧卵巢直径为3～10 mm的窦卵泡数量；AMH检测：采用酶联免疫吸附实验（ELISA）进行测定（酶标仪Bio-TEK），试剂由美国Rapidbio（RB）生物工程公司提供，批间变异系数<8%，批内变异系数<5%；基础性激素（E2、LH、FSH）测定，采用美国BecKman DXI-800全自动化学发光免疫分析系统定量检测基础FSH、基础LH、基础E2，试剂由BecKman公司提供，批间变异系数<5%，批内变异系数<3%。各实验均严格按照试剂盒操作说明操作，室内质控变异系数<5%，室内室间质控均达标。

1.2.3 分组标准 由于迄今尚没有统一的卵巢低反应诊断标准，现采用我院通用标准，根据患者第1次治疗的获卵数将研究对象分成两组：卵巢低反应组193例（获卵数≤5个，包括未获卵者或卵巢无反应取消周期者）和卵巢正常反应组91例（5<获卵数<15个）。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 年龄及检测结果的比较

两组年龄比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。卵巢低反应组的AMH和AFC值均小于卵巢正常反应组，卵巢低反应组的基础性激素FSH和E2值高于卵巢正常反应组，差异有统计学意义（P < 0.05）。卵巢低反应组的FSH/LH值大于卵巢正常反应组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 灵敏度和特异度比较

计算各指标判断卵巢低反应的灵敏度和特异度， AMH预测卵巢低反应的灵敏度和特异度分别为0.91和0.72，AFC的灵敏度和特异度为0.88和0.93。两组灵敏度比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但特异度比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；基础性激素水平（FSH、LH和E2）预测卵巢低反应的灵敏度分别为0.63、0.75和0.66，特异度分别为0.50、0.58和0.53，三者灵敏度和特异度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。但与AMH和AFC相比，灵敏度和特异度较低，差异有统计学意义（P < 0.05）。虽然基础性激素水平预测卵巢低反应的灵敏度和特异度偏低，但FSH/LH预测卵巢低反应的灵敏度和特异度都较高，分别为0.78和0.72，且与单项性激素比较差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

卵巢储备是指卵泡生长、发育、并形成可受精卵母细胞的能力，即卵巢产生卵子数量和质量的潜能，这取决于卵巢内存留卵泡的数量和质量，是女性生育能力的重要评估指标。卵巢储备功能不足是指卵巢内存留的卵子数量降低到阈值从而影响生育潜能，导致生育能力下降。卵巢储备功能不足是女性不孕的常见原因，年龄是影响卵巢储备功能的独立因素，但单纯用年龄评估卵巢储备功能有很大的局限性，因而发展了多种方法检测卵巢储备功能。

3.1 AMH与卵巢储备功能

La Marca等[5]的研究证实AMH水平受其他性激素影响较小，在整个月经周期中维持稳定，因此临床检测AMH水平不受月经周期限制；具有良好的周期内和周期间稳定性，在不同周期间保持稳定，血清AMH浓度反映了卵巢池始基卵泡和窦前卵泡的数量和质量，且检测方便快捷[6]。与基础性激素相比，AMH水平与AFC数量成正比，可以更直接的反映卵巢储备功能[7]。本研究显示AMH预测卵巢储备下降的灵敏度为0.91，与AFC的灵敏度无显著差异。另外有研究表明，在控制性超排卵周期中，血清中AMH水平与卵巢的反应性密切相关[8-9]。血清中显著升高的AMH可能提示多囊卵巢综合征[10]。研究显示在现行评价卵巢储备的多种指标中，AMH是唯一可以预测妊娠结局的，IVF患者排卵前卵泡液中AMH浓度越高其临床妊娠率与胚胎种植率就越高[11-12]。鉴于此，定量检测AMH有重要的临床意义。目前各实验室根据当地育龄女性血清AMH水平建立个各自的参考值，尚未制定统一的参考范围，可能造成重复检查而增加医疗成本。AMH与年龄密切相关，在众多指标中，AMH是随年龄增加最早发生改变的指标，随着年龄增加而显著降低，并能预测女性绝经年龄，辅助诊断卵巢相关疾病，应尽快建立基于年龄组的标准参考范围。

3.2 AFC与卵巢储备功能

窦卵泡是成熟卵泡的前体（直径2～10 mm的卵泡）， 窦卵泡的数量反映卵巢的储备能力。在生育能力正常的女性中，窦卵泡数与生殖年龄（卵巢年龄）密切相关。基础 FSH 水平正常的不孕患者中，窦卵泡数是1个良好的预测卵巢反应性及IVF结局的指标。 在开始促排卵前，超声监测窦卵泡少于3个者，在超排周期中促性腺激素用量大，E2峰值低，周期取消率高[13]。Haadsma等[14]的研究指出，小窦卵泡（直径2～6 cm）与年龄、基础FSH、基础INHB 等呈显著相关性。同时这些研究也指出[15]，用AFC来预测妊娠率仍有很大困难。AFC是采用超声成像技术对卵巢中的窦卵泡记性计数，此项检测有严格的时限要求，需要在卵泡早期即月经第2～4天进行[16]。该检测还依赖操作者的技术，导致AFC在实验室内和实验室间存在差异。本研究显示在预测卵巢低反应方面AFC的灵敏度和特异度均较高，其特异度达到0.93，与AMH相比亦有明显优势。

3.3 基礎性激素与卵巢储备功能

基础性激素是临床常用的评估卵巢储备的指标，可以反映生长中卵巢的生物学状况，但必须在月经周期的卵泡早期进行检测，周期内和周期间变动大，临床灵敏度低，正常浓度不能排除卵巢储备下降，不能作为卵巢储备的可靠评估手段，在卵泡发育过程中，FSH和LH的协同作用至关重要[17-18]。FSH和LH的密切相互作用表明两者可能对评价卵巢功能都发挥着重要作用，但LH的预测作用却常被忽视[19]。LH作用于卵泡膜细胞，促进卵泡膜细胞的增殖和分化，使卵泡在发育过程中有足够的雄激素维持卵泡的生长发育，同时也刺激颗粒细胞芳香化酶活性，协同增加雌激素的生成[20-21]。Noci等[22]认为垂体LH的稳态分泌是优势卵泡选择至发育成为成熟卵泡所必需的，而正常水平FSH伴随着低水平LH的出现是卵巢激素、垂体激素及自分泌、旁分泌的肽类之间不平衡的标志。本研究证实单独以FSH、LH或E2来预测卵巢储备的灵敏度和特异度均不令人满意，但FSH/LH的比值预测卵巢储备功能比较可靠。

本研究通过对284例患者资料的分析可知：AMH、AFC、FSH/LH预测和评估卵巢储备功能的能力较高，但灵敏度和特异性不同，而单独以FSH、LH或E2来预测卵巢储备的灵敏度和特异度均不令人满意。卵巢储备功能降低是渐进性的过程，早期发现及诊断可以改善和提高女性受孕能力和妊娠结局。因此检测血清AMH、FSH/LH水平结合AFC可以更为准确的评估卵巢储备功能。

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