经阴道彩色多普勒超声对子宫剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断价值

梁理娟?刘碧玉?赖华强

[摘要] 目的 探讨经阴道彩色多普勒超声对子宫剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断价值。 方法 对临床证实的25例子宫剖宫产术后瘢痕妊娠患者的经阴道彩色多普勒超声声像图进行回顾性分析。 结果 25例子宫剖宫产术后瘢痕妊娠经阴道彩色多普勒超声正确诊断22例，诊断符合率88%。妊娠囊型17例，包块型5例。误诊为宫颈妊娠2例，误诊为滋养细胞肿瘤1例。 结论 子宫剖宫产术后瘢痕妊娠的经阴道彩色多普勒超声声像图具有一定的特征性，结合临床能够提高正确的诊断率并指导临床治疗。

[关键词] 妊娠；瘢痕；子宫；剖宫产术；超声检查

[中图分类号] R714.22 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）10-72-04

Diagnostic value of transvaginal color Doppler ultrasound for cesarean scar pregnancy

LIANG Lijuan LIU Biyu LAI Huaqiang

Department of Ultrasound， the Second People's Hospital of Zhaoqing， Guangdong， Zhaoqing 526060， China

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of transvaginal color Doppler ultrasonography for cesarean scar pregnancy. Methods Transvaginal color Doppler ultrasonography in 25 cases of scar pregnancy after cesarean section were analyzed retrospectively. Results Among the 25 cases of scar pregnancy after cesarean section by transvaginal color Doppler ultrasound， there were 22 cases with correct diagnosis， the diagnostic accuracy rate was 88%. There were 17 cases with gestational sac type， and the inclusion type in 5 cases. There were 2 cases misdiagnosed as cervical pregnancy， 1 cases misdiagnosed as trophoblastic tumor. Conclusion Transvaginal color Doppler sonography of uterine scar pregnancy after cesarean section has characteristics， combined with clinical. It can improve the correct diagnosis rate and guide clinical treatment.

[Key words] Pregnancy； Cicatrix； Uterus； Cesarean section； Ultrasonography

子宫剖宫产术后瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP），是一种特殊类型的异位妊娠，是指剖宫产术后瘢痕部位妊娠，受精卵、滋养叶细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处。由于现在国内实行剖宫产术后的人数明显增多致使子宫剖宫产术后瘢痕妊娠发病率呈明显上升趋势[1-3]。CSP如漏诊、误诊或治疗不当可致大出血及子宫破裂等严重后果，危及患者生命[4-6]。影像学检查对CSP诊断具有重要价值，本文旨在分析总结子宫剖宫产瘢痕妊娠经阴道彩色多普勒超声的表现及指导临床治疗中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文搜集我院自2015年3月～2016年12月间临床、影像学资料完整，经手术和病理证实为子宫剖宫产术后瘢痕妊娠的门诊及住院患者共计25例。年龄25～40岁，平均年龄（32.1±0.8）岁，所选患者均有剖宫产1～2次病史，其中剖宫产1次有19例，2次有6例。停经时间为39～73d，临床症状表现为下腹痛伴阴道流血20例，腹胀3例，无明显不适感2例。实验室检查血、尿HCG 25例均为阳性。

1.2 检查方法

彩色多普勒超声检查方法：采用GE 730 Expert，SONO R7彩色多普勒超声诊断仪，频率为5～7MHz，经阴道探头，检查时嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，阴道探头套上安全套，再缓慢将探头放置阴道内，于子宫长轴切面上观察子宫下段剖宫产部位，妊娠囊大小、类型，妊娠囊或包块位置与子宫切口瘢痕关系，测量子宫剖宫产瘢痕厚度，有或无卵黄囊，有或无胚芽及脉管搏动情况，有无合并出血等，彩色多普勒血流显像（CDFI）观察妊娠囊或包块周边血流分布情况。

2 结果

2.1 阴道彩色多普勒超聲检查结果

经阴道彩色多普勒超声检查25例，正确诊断CSP22例，彩色多普勒超声诊断符合率为88%，误诊为宫颈妊娠2例，1例误诊为滋养细胞肿瘤。本组诊断的22例CSP的彩色多普勒超声声像图分为2型，（1）妊娠囊型，妊娠囊位于子宫瘢痕处17例，妊娠囊位于子宫瘢痕周围肌层或伴有向宫腔内生长，彩色多普勒超声声像图表现为囊性回声，形态规整呈圆形、类圆形，边界清，其中发现卵黄囊11例，胚芽类结构12例，脉管胎心搏动10例，CDFI妊娠囊周边见低阻血流信号（图1、2）。（2）团块型5例，为CSP后行人流、药流术后改变，表现为混合不均包块，呈中、低回声，其中2例病灶内见囊性回声，包膜形态失常，部分皱缩，CDFI包块周围见丰富血流（图3）。诊断的22例CSP中宫腔积血12例，表现宫腔分离，内见条絮状、片状回声。子宫剖宫产术后瘢痕表现为子宫下段前壁切口处可见液性暗区与宫腔相通，切口处肌层不连续、变薄约1～4mm不等。

2.2 手术及病理结果

本组病例有20例均于早期给予临床处理，5例外院治疗情况不祥。在我院治疗的20例CSP患者行子宫剖宫产术后瘢痕妊娠行穿刺局部注射甲氨喋呤（MTX）+清宫术9例。子宫动脉栓塞治疗+彩色多普勒超声引导下清宫术6例。宫腔镜下子宫瘢痕妊娠电切术5例。术后2～5d监测血、尿HCG水平下降，临床效果满意。送检物为胎盘绒毛组织及蜕膜组织，部分为血凝血，病理结果为符合子宫剖宫产术后瘢痕妊娠。

3 讨论

3.1 CSP的概况

子宫剖宫产术后瘢痕妊娠属于一种种植于剖宫产瘢痕处的一种少见异位妊娠，发病率约1∶2216～1∶1800，占异位妊娠比例为6.1%[7]。CSP的发病发生原因目前尚不明确.国内学者认为与剖宫产手术所致的子宫内膜损伤，蜕膜血管生长发生的缺陷以及切口愈合不良等有较大的关系，导致妊娠囊通过瘢痕与子宫内膜间微小裂隙入侵，于瘢痕处种植[8]，由于绒毛种植于剖宫产瘢痕处，此部位子宫内膜损伤不完整，邻近亦有子宫动脉主干经过，绒毛种植后可侵蚀局部大血管，导致流产、或者清宫过程中出现子宫大出血、子宫破裂，严重危及患者生命及再生育的能力。因此，对CSP的早期診断、早期治疗对患者预后有重要意义[9]。

3.2 CSP经阴道彩色多普勒超声表现及临床应用

CSP诊断主要依据为病史、临床表现及影像学检查，影像学检查方法为经阴道彩色多普勒超声、腹部超声、MRI等，经阴道彩色多普勒超声不受腹部肠气、腹壁干扰，分辨率高，与腹部超声相比有其优越性，目前经阴道彩色多普勒超声被认为是诊断CSP的首选影像检查方法[10-12]，它具有无创、直观、简单易行、可重复性等优点，可清晰显示病灶与子宫浆膜层的距离及子宫肌层的厚度， 彩色多普勒超声对CSP 妊娠囊周围血流信号可充分显示，结合血 HCG 水平，对诊断 CSP 及治疗有重要的作用 [13]。

根据Godin[14]提出的CSP彩色多普勒超声诊断标准：（1）宫腔未见妊娠囊；（2）宫颈管未见妊娠囊；（3）妊娠囊或包块位于子宫峡部前壁；（4）妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。CSP彩色多普勒超声表现具有一定的特征性，其声像图特征将其分为孕囊型、团块型。本组经彩色多普勒超声22例诊断为子宫剖宫产瘢痕妊娠，孕囊型17例，团块型5例。孕囊型具有上述典型声像图表现，妊娠囊位于子宫瘢痕部肌层或伴有向宫腔内生长，彩色多普勒超声声像图表现为囊性回声，形态规整呈圆形、类圆形，边界清，部分可见卵黄囊，胚芽类结构，脉管胎心搏动，CDFI妊娠囊周边见低阻血流信号。本组病例发现卵黄囊11例，胚芽类结构12例，脉管胎心搏动10例，CDFI妊娠囊周边见低阻血流信号。

团块型无上述典型声像图表现，多为CSP后行人流、药流术后改变，表现为混合不均包块，呈中、低回声位于子宫前壁下段手术瘢痕处探及不均质回声团块或偏高回声团块。CDFI 显示孕囊或团块附近具有丰富血流，呈低阻血流频谱。

本组5例团块型子宫术后瘢痕妊娠均有此表现。其中2例病灶内见囊性回声，包膜形态失常，部分皱缩，CDFI包块周围见丰富血流。

本组经彩色多普勒超声误诊3例，其中2例误诊为宫颈妊娠。1例包块经阴道彩色多普勒超声显示宫腔内混杂不均包块，形态不规则，与子宫肌层边界不清，未能准确判定与子宫瘢痕关系，误诊为滋养细胞肿瘤。究其原因还是操作者的经验水平、主观因素较大，有时对较大妊娠囊或包块着床位置无法准确定位，对子宫肌层植入的深度及鉴别诊断存在困难。

3.3 子宫剖宫产术后瘢痕妊娠的比较影像学

子宫剖宫产术后瘢痕妊娠影像学检查主要有超声及MRI两种检查方法。经阴道彩色多普勒超声可发现卵黄囊、胚芽类结构，有无脉管胎心搏动，MRI检查无法显示。但MRI检查解剖显示方面优于彩色多普勒超声[15]。 MRI 可以通过任意方位成像清晰显示子宫下段前壁内的妊娠囊，子宫内膜腔、术后瘢痕和孕囊的关系，对孕囊的位置及附着处子宫肌层的厚度。还可以对孕囊的大小，病灶信号以及周围组织的情况、子宫周围有无出血灶等进行判断，进而对其治疗方式的选择或治疗期间的监测[16]。MRI 对瘢痕妊娠的诊断正确率高于超声检查，但并不能说明 MRI 能代替超声检查，MRI 可作为超声的辅助诊断方法，即当超声检查高度怀疑为瘢痕妊娠的患者，可进行 MRI 检查，不仅提高诊断正确率，同时也为临床提供了更为客观的影像资料，指导临床治疗[17-18]。

本组25例CSP患者除5例外院治疗情况不祥外，其余20例CSP患者在我院行药物流产+清宫治疗术9例，先行子宫动脉栓塞后彩色多普勒超声引导下清宫术6例，宫腔镜下子宫瘢痕妊娠电切术5例。所有病例均术后2～5d监测HCG水平下降，疗效良好。

综上所述，对有子宫剖宫产的患者再次妊娠时，处理前应常规行阴道彩色多普勒超声检查，其可以清晰显示瘢痕妊娠的位置、范围，病灶与子宫浆膜层的距离， 对子宫肌层的厚度及血流情况能够做出准确的判断，及早的做出准确的诊断。如发现子宫瘢痕内膜形态失常，伴有圆形、类圆形囊状回声或不均质混合包块，应高度怀疑子宫瘢痕妊娠。结合临床病史是可以得到正确的诊断，并有助于指导临床制定治疗方案。

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（收稿日期：2017-02-28）