左主干病变心电图特征的研究进展

杨红亮，贺静颐，杨萍

左主干病变心电图特征的研究进展

杨红亮1，贺静颐2，杨萍1

左冠状动脉解剖上包括左主干、前降支、回旋支，部分存在中间支，其中左主干解剖上分为三部分：开口、中段和末端，向75%～100%的左室心肌供血。左主干病变指冠状动脉（冠脉）造影显示左主干血管直径狭窄程度超过50%以上的病变。有学者认为，前降支近端合并回旋支近端狭窄程度都超过70%等同与左主干病变。研究报道，经冠脉造影证实，有意义的左主干病变发生率为4%～10%，而左主干完全闭塞发生率仅0.04%～0.42%。同时，研究发现严重的左主干狭窄的患者易出现恶性心律失常或严重的左心功能衰竭而危及生命，3年随访死亡率近50%[1]。目前，12导联心电图是临床上诊断冠心病应用最广泛的方法之一，操作简便、快捷，对心肌缺血和心肌梗死具有高度的敏感性和特异性，根据心电图的变化可评价心肌缺血坏死的面积和部位。左主干病变可引起广泛面积的心肌缺血，在体表心电图可表现为广泛导联的ST段压低、aVR导联ST段抬高等特点，本文将针对左主干心电图的特征进行总结和探讨。

1 ST段压低与左主干病变

当左主干发生狭窄病变时，左心室心肌血液灌注减少，造成氧供需失衡，导致心内膜下心肌缺血，心电图呈现广泛导联的ST段压低，尤其表现在心电向量指向身体左侧的导联（如Ⅰ、Ⅱ、aVL和V4～V6等）。另外，广泛左室心肌缺血造成左室舒张功能障碍，导致左室舒张末期压力增高，引起左心室心内膜下环形缺血，使心内膜下心肌供血量进一步减少，加重心内膜下心肌缺血。Kurisu等纳入1880例急性心肌梗死患者，所有患者在发病24 h内行冠脉造影，其中左主干闭塞25例，从其他冠脉（前降支组、回旋支组和右冠状动脉组）近端闭塞的患者中各选30例比较分析，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段的压低对预测左主干闭塞具有较高敏感性（88%），左主干组Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低程度明显低于其他组，另外左主干组V2和V3导联ST段压低程度明显大于前降支组[2]。Jong等通过对51例急性心肌梗死患者的12导联心电图研究发现，左主干组（18例）Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6导联ST段压低的发生率明显高于前降支组（43例），且aVF、V2和V4导联ST段压低是左主干病变的重要预测因子，有助于左主干病变与前降支病变的鉴别诊断[3]。

2 ST段抬高与左主干病变

近年来研究发现，aVR导联ST段抬高对诊断左主干病变有重要价值。Yamaji等[4]报道，左主干组aVR导联ST段抬高幅值＞0.05 mV的发生率明显高于前降支组和右冠状动脉组（88%、43%和8%），aVR导联ST段抬高幅值大于或等于V1导联在诊断左主干病变方面具有较高敏感性（81%）、特异性（80%）和准确率（81%），由此得出aVR导联ST段抬高合并较低幅值V1导联ST段抬高是左主干病变的重要预测因子的结论。Kosuge等报道[5]，aVR导联ST段抬高幅值≥0.5 mm是左主干病变或三支血管病变的重要预测因子，敏感性达78%，特异性达86%，阳性预测值达57%，阴性预测值达95%；肌钙蛋白阳性也是重要的预测因子，但预测价值低于前者。2011年Kosuge等[6]再次报道，aVR导联ST段抬高幅值≥1.0 mm是诊断左主干病变或三支病变的最优指标，具有高度预测意义，敏感性达80%，特异性达93%，阳性预测值达56%，阴性预测值达98%，并建议aVR导联ST段幅值≥1.0 mm的急性冠脉综合征患者应及时行血管造影，避免给予氯吡格雷药物，尽早行冠脉搭桥术治疗。Yan等[7]报道，结合其他临床特征考虑诊断急性冠脉综合征的患者，aVR导联ST段抬高幅值＞1 mm是左主干病变或三支病变的独立预测因子。

研究认为，左主干病变导致aVR、V1导联ST段抬高存在不同的机制。首先，多数学者认为[8]，左主干狭窄病变或完全闭塞累及第一间隔支造成室间隔基底部缺血，心肌损伤电流指向右肩部aVR导联方向，心电图表现为aVR导联ST段抬高。其次，左主干病变引起左室大面积的心肌缺血，心电图表现为广泛导联ST段压低，尤其表现在左室侧壁及下后壁导联，电轴上与aVR导联方向相反，变相增加aVR导联抬高幅值。另外，aVR导联ST段抬高幅值大于或等于V1导联，分析认为左主干病变合并前壁心肌梗死（前降支）和后壁心肌梗死（回旋支），后壁缺血坏死导致前壁导联（V1-4）ST段压低，与前壁心肌梗死引起的ST抬高心电向量互相抵消，导致V1导联ST抬高幅值隐匿性降低所致[9]。

3 其他心电图表现与左主干病变

近年来研究发现，左主干病变心电图除了呈现出上述特征之外还有其他方面的表现。Mahajan等将左主干病变的12导联心电图与其他血管病变的进行比较研究，除了发现左主干组aVR导联ST段抬高程度大于或等于V1导联、左室侧壁和下壁导联ST段压低发生率高于对照组外，还发现V6导联的ST段的偏离基线程度大于或等于V1导联是左主干病变重要预测因子，其中，偏离幅值V6～V1＞0预测左主干病变的敏感性为81%、特异性为57%和准确性为64%，偏离幅值V6/V1≥1预测左主干病变的敏感性为74%、特异性为89%和准确性为82%[10]。Prieto等研究分析了左主干病变12导联心电图ST段和QRS波群的电轴方向，结果发现，左主干闭塞病变的ST段电轴在额面轴指向-90°～180°发生率为100%，敏感性为95%和特异性为100%，ST段水平方向电轴指向前壁或与之平行的发生率为95%，特异性为95%，QRS波群电轴左偏≥30°的发生率为75%，特异性为95%，得出ST段电轴和QRS波群电轴改变均可预测左主干闭塞的结论[11]。Samadov等报道1例左主干完全闭塞患者，其心电图表现正常，造影结果显示右冠状动脉通过丰富的侧支循环向前降支和回旋支供血，削弱了左主干闭塞导致心肌缺血引起的心电图改变[12]。此外，一些研究认为T波倒置[13]、QRS波终末变形、QRS波时限延长等心电图变化与左主干病变密切相关。

4 运动心电图与左主干病变

运动心电图是诊断冠心病重要的无创检查方法之一，在临床上广泛应用。研究发现，运动心电图aVR导联和V1导联ST段抬高是左主干病变的重要预测因子。Katircibasi等报道，运动心电图aVR导联ST段抬高诊断左主干病变的敏感性达92.9%、特异性达48.6%、阳性预测值达40%和阴性预测值达94.9%，aVR导联合并V1导联ST段抬高预测左主干的敏感性达85.7%、特异性达81.6%、阳性预测值达63.2%和阴性预测值达91.2%[14]。Namik等报道，平板运动试验过程中心电图aVR导联ST段抬高预测左主干病变的敏感性达84%、特异性达88%、阳性预测值达76%和阴性预测值达93%[15]。Uthamalingam等研究发现，平板运动试验过程中心电图aVR导联ST段抬高幅值＞1.0 mm是左主干病变或前降支开口病变重要预测因子，敏感性达75%，特异性达81%，总体预测准确性达80%，且运动试验后行心电图检查可将左主干病变检出率提高近3倍[16]。Ghaffari等研究报道，运动过程中aVR导联ST段抬高幅值≥1.0 mm预测左主干病变和前降支病变的敏感性分别为100%和94.3%，特异性则为33.5%和26.6%；aVR导联伴随V1导联ST段抬高预测左主干病变和前降支病变的敏感性为74.4%和65.9%，特异性分别为68.5%和64.4%[17]。

5 左主干病变心电图的鉴别诊断

研究发现，除左主干病变外，其他心肌缺血的相关疾病也可出现类似的心电图表现，如心肌病、高血压性心脏病、心动过速、贫血或失血过多等导致全心肌缺血，心电图也可表现为广泛导联ST段压低伴aVR导联ST段抬高。Knotts等分析了133例心电图表现为aVR导联ST段抬高伴大于7个导联ST段压低的患者，其中57例接受冠脉造影检查，发现诊断为急性冠脉综合征占28%，非缺血性扩张型心肌病占3%，缺血性心肌病占8%，不明原因心肌病占4%，肥厚型心肌病占3%，高血压性心脏病占45%，中枢神经紊乱占10%，而接受冠脉造影检查的患者中左主干病变发生率为23%[18]。

6 小结及展望

多项研究表明，aVR导联ST段抬高伴广泛其他导联ST段压低的心电图表现是左主干病变重要预测因子，被指南推荐为界定左主干或者三支病变的特异性表现，此外，左主干病变的心电图亦有其他方面的特征性改变，因此，心电图特异性表现对左主干病变的预测有重大意义。尽管冠脉造影、心肌核素灌注显像和冠状动脉CTA等检查已广泛应用于临床，大大提高了左主干病变的检出率，但心电图在诊断左主干病变方面的价值不能被替代。

[1] Sakai K,Nakagawa Y,Kimura T,et al. Primary angioplasty of unprotected left main coronary artery for acute anterolateral myocardial infarction[J]. J Invasive Cardiol, 2004,16(11)：621-5.

[2] Kurisu S,Inoue I,Kawagoe T,et al. Electrocardiographic features in patients with acute myocardial infarction associated with left main coronary artery occlusion[J]. Heart,2004,90(9)：1059-60.

[3] Jong GP,Ma T,Chou P,et al. Reciprocal Changes in 12-Lead Electrocardiography Can Predict Left Main Coronary Artery Lesion in Patients With Acute Myocardial Infarction[J]. Int Heart J,2006,47(1)：13-20.

[4] Yamaji H,Iwasaki K,Kusachi S,et al. Prediction of Acute Left Main Coronary Artery Obstruction by 12-Lead Electrocardiography： ST Segment Elevation in Lead aVR With Less ST Segment Elevation in Lead V1[J]. J Am Coll Cardiol,2001,38(5)：1348-54.

[5] Kosuge M,Kimura K,Ishikawa T,et al. Predictors of Left Main or Three-Vessel Disease in Patients Who Have Acute Coronary Syndromes With Non-ST-Segment Elevation[J]. Am J Cardiol,2005,95(11)：1366-9.

[6] Kosuge M,Ebina T,Hibi K,et al. An Early and Simple Predictor of Severe Left Main and/or Three-Vessel Disease in Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome[J]. Am J Cardiol,2011,107(4)：495-500.

[7] Yan AT,Yan RT,Kennelly BM,et al. Relationship of ST elevation in lead aVR with angiographic findings and outcome in Non-ST elevation acute coronary syndromes[J]. Am Heart J,2007,154(1)：71-8.[8] Engelen DJ,Gorgels AP,Cheriex EC,et al. Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol,1999,34(2)：389-95.

[9] Sclarovsky S,Nikus KC,Birnbaum Y. Manifestation of left main coronary artery stenosis is diffuse ST depression in inferior and precordial leads on ECG[J]. J Am Coll Cardiol,2002,40(3)：575-6.

[10] Mahajan N,Hollander G,Thekkoott D,et al. Prediction of Left Main Coronary Artery Obstruction by 12-Lead Electrocardiography： ST Segment Deviation in Lead V6 Greater than or Equal to ST Segment Deviation in Lead V1[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol,2006;11(2)：102-12.

[11] Prieto-Solís JA,Benito N,Martín-Durán R. Electrocardiographic Diagnosis of Left Main Coronary Artery Obstruction Using STSegment and QRS-Complex Vector Analysis[J]. Rev Esp Cardiol,2008,61(2)：137-45.

[12] Samadov F,Kepez A,Atas H,et al. Total left main coronary artery occlusion presenting with stable angina and normal ECG[J].Herz,2014,39(8)：1019-21.

[13] Nikoe KC,Eskola MJ,Vitanen VK,et al. ST-depression with negative T waves in leads V4-V5-a maker of severe coronary artery disease of anfina at rest, with troponin, clinical electrocardiographic andangingraphic correlation[J]. Amm Noninvesive Electrocardiol,2004,9(3)：207-14.

[14] Tuna Katircibasi M,Tolga Koçum H,Tekin A,et al. Exercise-induced ST-segment elevation in leads aVR and V1 for the prediction of left main disease[J]. International Journal of Cardiology,2008,128(2)： 240-3.

[15] Namik Ozmen,Omer Yiginer,Omer Uz,et al. ST elevation in the lead aVR during exercise treadmill testing may indicate left main coronary artery disease[J]. Kardiol Pol,2010,68(10)：1107-11.

[16] Uthamalingam S,Zheng H,Leavitt M,et al. Exercise-Induced STSegment Elevation in ECG Lead aVR Is a Useful Indicator of Significant Left Main or Ostial LAD Coronary Artery Stenosis[J]. J Am Coll Cardiol Img,2011,4(2)：176-86.

[17] Ghaffari S,Asadzadeh R,Tajlil A,et al. Predictive Value of Exercise Stress Test-Induced ST-Segment Changes in Leads V1 and avR in Determining Angiographic Coronary Involvement[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol,2017,22(1)：e12370.

[18] Knotts RJ,Wilson JM,Kim E,et al. Diffuse ST depression with ST elevation in aVR： Is this pattern specific for global ischemia due to left main coronary artery disease?[J]. Journal of Electrocardiology,2013,46(3)：240-8.

R540.41

A

1674-4055(2017)10-1269-02

1130033 长春,吉林大学中日联谊医院心血管内科;2130012 长春,吉林大学护理学院

杨萍,E-mail：pyang@jlu.edu.cn

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.10.37

本文编辑：阮燕萍