钬激光与冷冻治疗肛门巨大尖锐湿疣的临床研究

杨春俊，夏传开，王俪昀，阮 哲，郭亚俊，吕永梅，杜 鑫，王 静，李 晴，张婷芳

（安徽医科大学第二附属医院 皮肤性病科，合肥 230601）

临床论著

钬激光与冷冻治疗肛门巨大尖锐湿疣的临床研究

杨春俊，夏传开，王俪昀，阮 哲，郭亚俊，吕永梅，杜 鑫，王 静，李 晴，张婷芳

（安徽医科大学第二附属医院 皮肤性病科，合肥 230601）

目的：评估并比较钬激光与冷冻治疗肛门巨大尖锐湿疣（LAW）的疗效与安全性。方法：LAW患者随机接受钬激光或冷冻治疗，观察2组患者的疣体首次治疗清除率、平均治疗次数、复发率、不良反应及并发症、大便习惯改变及患者满意度等。结果：97例患者进入本研究（钬激光组54例、冷冻组43例），最终83例完成治疗和随访，其中激光组45例、冷冻组38例。2组患者在病史、发病年龄、性别、疣体最大直径和随访时间上均无显著性差异。首次治疗清除率钬激光组显著优于冷冻组（P＜0.05）。2组患者均有复发，但复发次数上无显著性差异（P＞0.05），激光组平均复发次数为1.47，冷冻组为1.38。2组在并发症与不良反应方面有差异，术后大便习惯改变和患者满意度方面钬激光组优于冷冻治疗组（P＜0.05）。结论：钬激光治疗LAW的疗效、安全性及患者满意度等方面均优于冷冻治疗，值得临床推广应用。

巨大；肛门；疣；钬激光；冷冻治疗

Author’s addressDepartment of Dermatology，the Second Affiliated Hospital，Anhui Medical University，Hefei 230601，Anhui，China

肛门生殖器疣已经成为全球范围内的常见性病之一，治疗尖锐湿疣 （condyloma acuminatum， CA）的方法很多，但是没有最佳治疗手段[1，2]。Shi等[3]指出，CA的治疗应根据皮损的大小来选择。传统的治疗手段包括微波、CO2激光、电凝、根治性手术切除等，但这些方法可能造成严重的出血、疼痛、溃疡、复发和需要多次治疗[4]，特别是当CA位于肛门部位、疣体巨大时，治疗更加困难，肛门巨大尖锐湿疣（large analwarts，LAW）的治疗仍然面临挑战[5]。冷冻可以使小的病灶在数天内逐步吸收消退，在我国有广泛的应用[6]。但是，冷冻治疗LAW仍比较困难，且面临较多问题，如治疗中患者不同程度的不适感、疼痛，治疗后局部刺激、水肿、溃疡、创面保护问题，局部刺激对生活和工作产生的不便及窘态，治疗后疤痕形成及影响美容，甚至改变大便习惯等。钬激光治疗尖锐湿疣在本团队已经应用十多年，取得了满意的疗效[7]。为评价钬激光治疗LAW的疗效和安全性，本研究选择 2014年 3月～2016年 3月我科门诊确诊为LAW患者，采用随机入组原则对患者分别实施钬激光或液氮冷冻治疗，记录治疗过程及随访结果，对2种治疗方法进行比较。

1 资料和方法

1.1 患者选择

LAW定义为疣体长径＞3cm，位于肛门周围，所有患者均来自安徽医科大学第二附属医院皮肤性病科，依据病史、临床表现、醋酸白试验，以及必要时的病理检查结果排除恶变可能，均明确诊断LAW。排除标准：既往采用过其他方法进行治疗；因为其他疾病使用免疫抑制剂者；伴有其他性病患者；妊娠；不适宜使用冷冻治疗患者；年龄＜18岁或＞60岁；除肛门周围外伴有其他部位尖锐湿疣患者。部分患者经过直肠镜检查发现肛管内尖锐湿疣患者也排除在本研究范围外。本研究经过安徽医科大学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。入组患者随机分配至钬激光治疗组或液氮冷冻治疗组。

1.2 治疗方法

钬激光组：常规0.1%新洁尔灭对病灶区域进行消毒，使用2%的利多卡因注射液局部麻醉以减轻疼痛。激光治疗参数如下：峰值能量1.2～1.5J，脉冲频率8～12Hz，平均功率10W。使用光纤自疣体表面，或把光纤插入疣体内部，逐层进行消融。待疣体消融后，再使用纱布清除坏死组织，直至完全清除肉眼可见的疣体，反复清理创面无出血后，小的创面嘱咐患者自行使用莫匹罗星乳膏外涂防止感染，大的创面使用2%～4%的硼酸液湿敷，或1：8000的高锰酸钾液湿敷，4～8次/d，连续7～10d。

冷冻组：用特制的棉签蘸取液氮，自疣体表面反复冻融，每次与疣体接触20～30s，直至在疣体周边产生数毫米的“白晕”，根据疣体反应，一般每次治疗重复2～3个冻融周期。视疣体消退或变化情况，必要时在7～14d后再次进行冷冻处理，如此循环直至疣体消退。创面可用2%～4%硼酸液或1：8000的高锰酸钾液湿敷，4～8次/d，连续 7～10d。

1.3 评价指标

疣体首次治疗清除率：第一次治疗后疣体完全消退的病例数，其中冷冻组指经过1次的冷冻治疗疣体就完全消退的病例数；疣体完全清除后的治疗次数；不良反应和并发症：包括严重的不适、出血、继发感染、溃疡；随访结束后疤痕形成情况。对所有入组患者调查治疗前后大便习惯的改变及对治疗方案的满意度，调查结果设（1）满意、（2）不满意、（3）不表态。

1.4 统计学方法

表1 2组患者的基线情况和治疗结果

应用SPSS16.0软件进行统计学分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 患者的基线资料

97例LAW患者进入本研究，其中激光组54例、冷冻组43例；最终83例完成治疗和随访，激光组45例、冷冻组38例。2组患者在病史、发病年龄、性别、疣体最大直径和随访时间上均无显著性差异（表1）。

2.2 临床疗效和复发情况

LAW钬激光治疗前和治疗后即刻外观，见图1和图2（封二）。肉眼大体观察，钬激光组患者91.11%（41/45）经过1次激光治疗后疣体即完全清除，其余4例患者的疣体在间隔1d或2d后通过第2次钬激光治疗被完全清除；而冷冻治疗组仅5例（13.16%）病变在1次冷冻治疗后完全消失，12例（31.58%）需要2次治疗，15例（39.47%）要3次冷冻治疗，余6例（15.79%）患者经过4～8次治疗后肉眼观察疣体完全消失。每次冷冻治疗必须间隔7～14d。首次治疗清除率2组间存在显著性差异（91.1%vs 13.2%，P＜0.01）。2组患者均有复发，激光组平均复发1.47次，冷冻组为1.38次，2组间无显著性差异（P＞0.05）（表1）。

2.3 不良反应和患者满意度

不良反应包括严重的不适、治疗过程中出血和术后局部水肿、局部溃疡形成、继发感染和局部疤痕等，发生情况见表1，冷冻组不良反应发生率显著高于激光组（均P＜0.05）。部分患者治疗后因为继发肛周水肿、创面糜烂，导致大便时疼痛不适、甚至发生大便习惯的改变。表1示，2组间窘态发生和大便习惯改变均存在显著性差异（均P＜0.05），钬激光组明显少于冷冻组。激光组患者满意度显著高于冷冻组（P＜0.05）。

3 讨论

LAW的治疗仍然缺乏有效的手段，医患双方都面临着挑战[5，8]。肛周CA的治疗依据疣体的数目、大小和解剖位置而定[8，9]。传统的治疗手段包括CO2激光、电凝、鬼臼毒素[10]和微波治疗等，但是这些治疗手段仅仅适用于较小的疣体。巨大疣体主要通过外科手术切除，但是手术过程比较复杂，疤痕形成和复发难以避免[2，3]。 钬激光波长2140nm，该波长的激光能够被水充分吸收，利用光热分离原理设计的钬激光对富含水的生物组织有很好的消融能力，并且可以最大限度避免对周围非目标组织的损伤。我们曾经利用该激光治疗尖锐湿疣取得了满意的疗效[7]。为比较该激光治疗LAW的疗效和安全性，本研究采用常用的冷冻治疗为对照，分析钬激光在LAW治疗中的优势。

采用钬激光治疗LAW，绝大多数疣体经过一次治疗即能够达到消除疣体的目的，少部分因为疣体特别巨大，或者患者不能耐受，可以间隔一两天再继续进行消融处理，在很短的时间内即可消融肉眼可及的疣体。而冷冻治疗需要对疣体反复冻融，且每次治疗后疣体的萎缩不彻底，需要间隔1～2周后再次进行冷冻治疗，小的疣体经过1次或2次的冷冻治疗后可以完全消失，但是对LAW的疣体，很难在1次或2次的治疗后完全消除。钬激光在治疗中可以精确控制治疗深度，其对疣体的消融与普通二氧化碳激光不同，一般不产生烟雾和结痂，无需使用吸尘器，也不会因为外层焦痂而影响治疗进程。

液氮冷冻在治疗巨大型尖锐湿疣的过程中，因为疣体在冷冻后经历冻融期，局部可能发生水肿，或者疣体靠近肛门直肠粘膜，冷冻时可能伤及肛周粘膜组织，患者排便后因为刺激疼痛不适等，造成患者行动或工作不便，因此有不同程度的尴尬表现，甚至因为惧怕大便对创面的刺激和显著不适感，一些患者会出现大便习惯的改变。

钬激光有精准的止血效果，可以边治疗边止血，但是冷冻时，尤其是比较大的疣体，会出现弥漫性渗血，很难止血，治疗往往被迫中止。与钬激光治疗在术前进行充分的局部麻醉不同，冷冻治疗主要依靠自身的冷冻麻醉，实际镇痛效果较差，很多患者难以耐受冷冻所产生的严重不适，这也是冷冻需要多次进行的原因之一。因此，从疗程来看，钬激光可以显著缩短整个疗程，患者满意度的评价要显著好于冷冻组。总之，因为钬激光强大的消融组织能力、确切的止血效果，与传统的冷冻治疗巨大疣体相比，患者的舒适程度和认同度都明显提高。

复发是尖锐湿疣患者术后经常发生的，本研究未发现钬激光与冷冻治疗在控制尖锐湿疣的复发方面有显著性差异。疤痕形成在2组间存在显著性差异，因为疣体巨大，钬激光和冷冻治疗均对皮肤黏膜组织造成比较大的损害，但冷冻更易引起继发感染等，因此冷冻更易遗留不同程度的疤痕或局部色素的改变，但是这些改变比较轻微。

因此我们认为，钬激光治疗巨大型尖锐湿疣如肛周尖锐湿疣，由于其强大的消融组织能力、确切的止血效果，可以实现对巨大疣体一次性清除，不需要冷冻治疗反复多次治疗，这避免了冷冻治疗间隔周期中患者忍受的多种不便，值得临床推广应用。

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Clinical study of Holm ium laser and cryotherapy in the treatment of large anal wart

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/YANG Chunjun，XIA Chuan-kai，WANG Li-yun，et al//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Jun，31（3）：156-159

Objective：To evaluate and compare the safety and efficacy of Holmium laser and cryotherapy in the treatment of large anal warts（LAW）.M ethods：LAW patients were randomized to receive Holmium laser or cryotherapy，the first clearance rate of the warts，average treatment times，recurrence rate，adverse reaction and complications，patients'defecate habit change，and patients'satisfaction rate were used to evaluate the differences between the Holmium laser and cryotherapy in the treatment of LAW.Results：A total of 97 patients with LAW were enrolled（54 cases in Holmium laser group，43 cases in cryotherapy group）.Finally 83 cases including laser group（n=43）and cryotherapy group（n=38）completed the treatment and follow-up.There were no significant difference in the medical history，age，gender，the maximum diameter of the warts and follow-up time between the two groups.The laser group was shown to be superior than the cryotherapy group in respect to the first clearance rate（P＜0.05）.Recurrence was encountered in both groups，but there was no significant difference between the two groups（P＞0.05），the average recurrence times were 1.47 in laser group and 1.38 in cryotherapy group.There were difference between two groups about complications and side effects，the laser group had better postoperative change in bowel habit and patients'satisfaction rate than the cryotherapy group（P＜0.05）.Conclusion：The Holmium laser treatment is a safer and more effective alternative method with better patients'satisfaction in the treatment of LAW compared with cryotherapy.It is worthy of clinical application.

large；anal；warts；Holmium laser；cryotherapy

R751.05

A

1001-0025（2017）03-0156-04

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.03.008

安徽医科大学第二附属医院“火花”计划2015hhjh04

杨春俊（1967-），男，副主任医师，医学博士。

2017-02-06

2017-03-21