利妥昔单抗治疗血小板输注无效血液病患者疗效观察

邓姝 项静静 林圣云 俞颖 沈建平

利妥昔单抗治疗血小板输注无效血液病患者疗效观察

邓姝 项静静 林圣云 俞颖 沈建平

血液病；血小板输注无效；利妥昔单抗

血小板输注是治疗因血小板减少或功能障碍疾病所致出血的重要手段，但多次输注血小板后出现血小板输注无效（platelet transfusion refractoriness，PTR）的情况日益突出。血小板输注无效（PTR）是指连续2次或2次以上输注血小板均未取得满意效果。PTR不仅延误病情，加重患者负担，也造成了血小板资源的浪费。如何治疗及改善血小板输注无效日益成为临床关注的热点及临床难题[1]。我们应用利妥昔单抗治疗12例血小板输注无效患者，观察其治疗效果、安全性及预后并文献复习。

1 资料与方法

1.1 一般资料2007年1月—2016年1月本院治疗的血小板输注无效的血液疾病患者12例，男5例，女7例，年龄14～61岁，中位年龄34岁，病程3～180个月，PLT≤10×109/L；有出血表现。既往有输注配型血小板、静脉输注大剂量丙种球蛋白、少量多次输注血小板、使用白介素11、重组人血小板生产素（recombinant human thrombopoietin，rh－TPO）等及无效病史。均符合血液疾病诊断标准[2]，也符合血小板输注无效诊断。纳入标准：年龄＞5岁、经确诊为血液系统疾病但无严重合并症、血小板＜10×109/L，输注2次以上血小板数无提高、临床出血症状无改善者，用药前患者及家属签署知情同意书。12例患者一般情况见表1。

1.2 治疗方法利妥昔单抗（商品名：美罗华）375mg/ m2，静脉滴注，每周1次，连用4周。用法严格按照药品说明书进行。

1.3 血小板输注指征及用法患者血小板计数＜10×109/L，无论伴或不伴出血症状（如皮肤紫癜、鼻出血、消化道出血、血尿等）均应输注血小板。输注前复查患者ABO、Rh血型，按ABO同型输注机采血小板（保存期5天），以患者可以耐受的最大速度输注。每位患者分别在输血小板前和输后24h采血，用血细胞分析仪进行血小板计数。

1.4 观察指标用血小板校正计数增加值（CCI）[3－4]评价输注效果，计算输注24h后的血小板校正计数增值（CCI）。CCI=输注后血小板增加值（×109/L）×体表面积（m2）/输入血小板总数（×1011/L）。从首剂量应用利妥昔单抗开始计算起效时间。预防性输注中，血小板24h CCI≥4．5为输注有效。治疗性输注中，24h CCI≥4．5且临床出血明显改善为明显有效；24h CCI＜4．5，但临床出血明显改善为有效；24h CCI＜4．5且临床出血未得到改善为输注无效。

表1 12例血小板输注无效患者一般情况（）

表1 12例血小板输注无效患者一般情况（）

注：SAA：重型再生障碍性贫血；NSAA：非重型再生障碍性贫血；MDS：骨髓增生异常综合征；AML：急性粒细胞白血病；IVIG：大剂量丙种球蛋白；TPO：重组人血小板生成素

病例性别123456789101112男男女女女男女男女女女男年龄（岁）14265524354933194062339病程（月）122418096368412361213126诊断SAA SAA MDS SAA NSAA SAA MDS NSAA SAA SAA MDS AML既往治疗IVIG、TPO、配型血小板IVIG、配型血小板IVIG、配型血小板、白介素11配型血小板、白介素11、TPO IVIG、配型血小板、TPO配型血小板、TPO配型血小板、IVIG、白介素11配型血小板、白介素11 IVIG、配型血小板、艾曲波帕配型血小板、白介素11 IVIG、配型血小板配型血小板、TPO出血表现鼻出血、皮肤瘀斑、牙龈出血皮肤出血点牙龈出血、皮肤瘀斑牙龈出血、皮肤瘀斑鼻出血、口唇血疱、皮肤瘀斑皮肤瘀斑皮肤瘀斑鼻出血、皮肤瘀斑、黑便口腔血疱、皮肤瘀斑皮肤瘀斑口腔血疱、皮肤瘀斑皮肤瘀斑

1.5 统计学方法所有数据应用SPSS19．0统计处理软件包进行数据处理。治疗前后数据比较采用配对t检验。P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 治疗结果

2.1 12例血小板输注无效患者利妥昔单抗治疗反应利妥昔单抗治疗血液疾病输注血小板无效12例患者经治疗后CCI均≥4．5，显示明显有效。其中9例使用1个疗程4次美罗华后血小板输注效果得以改善。6例首剂利妥昔单抗治疗后即起效，4周前后达最大疗效并维持；其中5例患者HLA抗体转为阴性。随访中位时间为12（0．5～23）个月。治疗前后血小板增加校正指数及治疗反应见表2。

2.2 不良反应无严重不良反应，例3与例7患者首次使用利妥昔单抗时出现轻度皮疹，未影响用药，例9与例12患者首次使用利妥昔单抗时出现发热反应，也未影响用药。

2.3 后续治疗经过美罗华治疗1个疗程后，例1、2、5、6患者血小板输注效果均改善，接受了抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）治疗；例4、7、9、11、12患者提高血小板输注效果后，接受了异基因造血干细胞移植（Allo－HSCT）治疗。

3 讨论

血小板输注无效的发生原因可以分为免疫和非免疫两类。免疫因素，即同种异体免疫是造成PTR的一个主要原因，而血小板抗体包括HLA（人类白细胞抗原）抗体和HPA（人类血小板抗原）抗体[5]。虽然HPA抗体易产生，但是HLA具有多态性，因此HLA抗体更常见。而当患者出现HLA抗体合并HPA抗体时，更易发生PLT输注无效[6]。叶静梅等[7]发现38例PTR患者中有31例检测出血小板抗体，抗体检出率81．6%，主要是HLA类抗体，部分患者合并HLA和HPA抗体。而外源性血小板可诱导受血者机体产生同种异体免疫反应继而产生PTR[8]。HPA抗原主要位于血小板膜糖蛋白GP1Ib（CD41a）/11Ia（CD61）复合物，其参与血小板活化过程，在血小板止血功能及血栓形成中具有重要作用，其基因多态性影响血小板输注效果[9]。有研究[10]表明，细胞毒性T淋巴细胞的激活、辅助性T细胞的抑制、血小板膜糖蛋白CD41a和CD61的表达以及血小板抗体的产生均在血小板输注无效的免疫机制中发挥重要作用。国内目前PTR的治疗仍然面临较大挑战，通过进行HLA+HPA配型，或对HPA、CD36作抗体鉴定，输注配型相合的血小板成为治疗PTR的重要手段[11]。

研究显示，血液病及肿瘤患者PTR发生率达7%～34%，有报道反复多次输血（＞10次），将会有37．5%的患者产生血小板抗体[12]。有学者[13]报道1例诊断为骨髓增生异常综合征的61岁男性患者出现血小板输注无效，经利妥昔单抗治疗后有效改善了血小板输注效果。Cid等[14]报道1例急性髓系白血病患者出现HLA抗体阳性的血小板输注无效，予美罗华、血浆置换和静脉注射免疫球蛋白治疗后，血小板输注得到很大改善。

表2 12例血小板输注无效患者利妥昔单抗治疗反应率（）

表2 12例血小板输注无效患者利妥昔单抗治疗反应率（）

注：ATG：抗人胸腺细胞免疫球蛋白；CSA：环孢霉素A；Allo－HSCT：异基因造血干细胞移植；HLA：人类白细胞抗原；HPA：人类血小板抗原；PAIgG：血小板抗体。

患者编号利妥昔单抗疗程（375mg/m2）24hCCI（血小板增加校正指数）HLA抗体/HPA抗体/PAIgG+/HLA抗体与HPA抗体123456789101112443434443444治疗前1.562.431.752.331.823.102.011.121.541.661.231.53治疗后13.4516.2314.1128.4317.6527.2217.2012.3313.2311.8922.3533.13治疗前抗HLA+抗HLA+/PAIgG+未做PA-IgG+ PA-IgG+未做抗HLA+未做抗HLA+/PA-IgG+抗HLA+与抗HPA+抗HLA+抗HLA+与抗HPA+治疗后抗HLA-抗HLA-/PAIgG-未做未做PA-IgG+ PA-IgG+抗HLA-未做抗HLA+未做抗HLA-抗HLA-与抗HPA-后续治疗ATG ATG地西他滨+化疗Allo-HSCT ATG ATG Allo-HSCT CSA+雄激素Allo-HSCT CSA+雄激素Allo-HSCT Allo-HSCT

目前国内血液资源紧张，寻找匹配血小板并非易事，因此建立已知HLA分型信息血小板供者库尤为必要[15]。研究证实使用了滤除白细胞的血制品有一定效果，但长期输注血小板的患者中仍有18．9%的患者产生了HLA抗体[16]。大剂量丙种球蛋白作为治疗原发性免疫性血小板减少症的一线药物，有效率高达6O%～80%，但PTR的治疗效果有限，可能因同种抗体和自身抗体生物学功能存有差异[15]。

利妥昔单抗是一种人鼠嵌合的单克隆抗体，它能特异性地与CD20抗原结合杀伤肿瘤细胞。1997年美国食品药品管理局（FDA）批准利妥昔单抗作为抗CD20抗原的单克隆抗体应用于CD20阳性的B细胞的NHL的治疗。其与B细胞表面的CD20有高亲和力，利妥昔单抗与B细胞上的CD20抗原结合后，启动介导B细胞溶解的免疫反应。通过补体依赖的细胞毒作用和抗体依赖的细胞毒作用诱导细胞凋亡，从而达到清除B细胞，减少破坏性自身抗体的产生，发挥治疗作用的目的，且已成功应用于治疗免疫性血小板减少性紫癜[17]。本组12例患者血小板均低于10×109/L且伴有出血，在使用利妥昔单抗前均有输注配型血小板、静脉输注大剂量丙种球蛋白、少量多次输注血小板、使用白介素11、TPO等治疗，但效果不佳，这些血液病患者无法进行下一步治疗，我们应用利妥昔单抗治疗血小板输注无效取得较好的效果，为保证患者完成后续治疗发挥了重要作用。利妥昔单抗治疗血小板输注无效患者的安全性较好。文献报道的主要副作用为轻中度输液反应、变态反应、皮疹、水肿等，一般不影响治疗。由于利妥昔单抗在清除异常克隆时，可能同时也清除了正常的B细胞克隆，故有引起重症感染的潜在危险。利妥昔单抗治疗血小板输注无效的最佳治疗方案尚待确定，还需对利妥昔单抗治疗PTR的机制进行深入研究。

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（收稿：2017-02-23修回：2017-03-19）

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浙江省中医药科技计划项目（No．2016ZA080），浙江省医药卫生一般研究计划（No．2016KYA151）

浙江中医药大学第一附属医院血液科（杭州310006）

沈建平，E－mail：sjping88@163．com