海口市社区老年人健康管理效果评估

朱庆，赵婵娟，林灵恩，钟小碟

(1.海口市疾病预防控制中心，海南海口571100；2.海南医学院公共卫生学院卫生统计学教研室，海南海口571199)

·健康教育·

海口市社区老年人健康管理效果评估

朱庆1，赵婵娟2，林灵恩1，钟小碟1

(1.海口市疾病预防控制中心，海南海口571100；2.海南医学院公共卫生学院卫生统计学教研室，海南海口571199)

目的评估海口市社区60岁及以上老年人群分类健康管理效果，为制定老年人健康管理策略和措施提供依据。方法采用社区干预试验方法，于2015年6月至2016年7月选取海口市美兰区大致坡、三江两社区各1 000名自愿参与的60岁及以上老年人作为干预组和对照组，在开展基线调查后对干预组进行分类管理，对照组不做干预。比较两组人群12个月前后健康知信行、健康状况相关指标与卫生利用23个测量指标变化值和高血压或糖尿病发生率。结果干预组除口味偏咸和过去6个月上门诊次数外，健康知识整体知晓率、定期监测血压、定期监测血糖、吸烟、每天吃蔬菜水果、充足睡眠、经常参加锻炼、感到压力大、感到担心害怕、月平均医疗费用、就医首选社区医院、小病首选社区医院、血压、空腹血糖14个变量得到显著的改善，差异有统计学意义(P均＜0.05)，遵医嘱服用降压药、遵医嘱服用降糖药、饮酒、饮用豆浆牛奶、BMI和过去6个月住院次数和天数7个指标差异无统计学意义(P＞0.05)；对照组吸烟、饮酒、充足睡眠、血压、血糖5个指标差异无统计学意义(P＞0.05)，遵医嘱服用降压药、遵医嘱服用降糖药、定期监测血压、就医首选社区医院、小病首选社区医院5个指标第二次问卷情况优于第一次，其他13个指标第一次问卷情况优于第二次，差异均有统计学意义(P＜0.05)。干预组高血压或糖尿病发生率为3.4%，对照组为10.9%，差异具有统计学意义(P＜0.001)。结论对社区老年人群实施分类健康干预管理，可有效降低高血压、糖尿病等慢性病发病风险，控制医疗保险费用支出。应制订相应管理办法加强非患病老年人健康管理。

健康管理；老年人；效果；评估

我国是老年人口最多的国家，占世界老年人口的22%，2001年就进入了老龄化社会[1]，积极改善和维护老年人群健康，提高老年人群健康素养和生活质量具有重大现实意义。2009年起实施的基本公共卫生服务项目将65岁老年人纳入了健康管理。但是实施过程中大多数社区医师服务的老年人对象是社区患有疾病的老年人，而忽略了处于亚健康状态的老年人。对非患病老年人的健康干预流于形式，而使得健康干预效果不大[2]。为探索社区老年人分类管理模式，为制定老年人健康管理策略和措施提供依据。本课题组于2015年7月至2016年7月开展社区老年人健康干预研究工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料海口市美兰区相邻的大致坡社区和三江社区内自愿参与调查(签署知情同意书)的60岁及以上常住老年人。排除标准：(1)认知缺陷、有严重心理障碍或精神疾病；(2)有严重的慢性疾病如心力衰竭、呼吸衰竭、肝硬化、肾功能衰竭等或生活不能自理；(3)体力活动受限。

1.2 方法

1.2.1 分组以社区为基础进行社区干预试验，将大致坡社区和三江社区分别作为干预社区和对照社区，2015年6月从两个社区分别选取1 000名老人作为队列人群。在2015年7月开展问卷调查和体检后开始管理，12个月后进行第二次问卷调查和体检。问卷内容主要包括：老年人基本信息、慢性病患病情况、就医情况、健康知信行情况等；体检主要指标为身高、体重、腰围、血压、空腹血糖等。两次问卷内容和体检指标测定方法相同。

1.2.2 干预组管理方法按健康人群、高危人群[满足下列条件之一且排除患有高血压及糖尿病者：血压130～139/85～89 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)，6.1 mmol/L＜空腹血糖＜7.0 mmol/L，腰围≥90 cm (男性)或≥85 cm(女性)，5.2 mmol/L≤总胆固醇＜6.2 mmol/L)]、慢患者群进行分类。根据第一次问卷和体检结果评估每个管理对象存在的主要健康问题，面临的疾病风险，应改进的方面及应注意的事项，制订个性化的干预计划实施管理。从饮食、运动、行为、心理、用药等方面给予科学、合理的建议和指导，免费提供盐勺、油壶限盐控油，帮助个人采取行动纠正不良生活习惯，并进行跟踪随访。电话随访指导每月一次；上门随访慢患者群、高危人群每季度一次，健康人群每半年一次。根据随访情况调整干预措施。

1.2.3 对照组管理方法对照组不做干预，仅在研究起点及12个月后分别进行一次问卷和体检，并对结果进行评估。

1.2.4 效果评价采用非参数检验等统计方法，对干预组和对照组健康知信行(健康知识整体知晓率、经常担心害怕、感到压力大、每天吃蔬菜水果、口味偏咸、饮用豆浆牛奶、定期监测血压、定期监测血糖、吸烟、饮酒、经常参加锻炼、充足睡眠、遵医嘱服用降糖药、遵医嘱服用降压药)、卫生服务利用(就医首选社区医院、小病首选社区医院、平均每月医疗费用支出、过去6个月上门诊次数、过去6个月住院天数、过去6个月住院次数)以及身体情况相关指标(血压、血糖、体质指数)23个测量指标12个月前后变化值以及高血压或糖尿病发生率进行比较。

1.3 统计学方法问卷及数据录入Epidata3.1软件进行双录入核查，应用SPSSl9.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验、计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间采用Z检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况完成两次问卷及体检者，干预组938人，对照组965人。其中，干预组失访62人，失访率为0.62%；对照组失访35人，失访率为0.35%。失访的主要原因为搬迁、外出、中途退出等。干预组中患有高血压、糖尿病、慢性支气管炎、关节炎等慢性病共446人(47.5%)，对照组611人(63.3%)。

2.2 健康知信行、卫生利用与健康状况相关指标干预组遵医嘱服用降糖药、遵医嘱服用降压药、饮酒、饮用豆浆牛奶、口味偏咸、体质指数、过去6个月住院次数与过去6个月住院天数8个指标差异无统计学意义(P＞0.05)；过去6个月上门诊次数干预后多于干预前，其他14个指标干预后优于干预前，差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组吸烟、饮酒、睡眠时间、血压、血糖5个指标差异无统计学意义；遵医嘱服用降压药、遵医嘱服用降糖药、定期监测血压、就医首选社区医院、小病首选社区医院5个指标第二次问卷情况优于第一次；其他13个指标第一次问卷情况优于第二次，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.3 高血压或糖尿病发生率干预组一年后新发展成高血压患者19人，糖尿病5人，高血压或糖尿病发生率为3.4%(24/700)；对照组新发展中成高血压患者41人，糖尿病9人，高血压或糖尿病发病率为10.9%(50/457)。两组比较差异具有统计学意义(χ2= 26.110，P＜0.001)，见表2。

表1 干预组与对照组老年人评价指标12个月变化值比较]

表1 干预组与对照组老年人评价指标12个月变化值比较]

指标名称干预组对照组P值干预后(n=965) 4 541(60.5) 887(94.6) 32(3.4) 892(95.1) 102(10.9) 96(10.2) 83(8.8) 591(63.0) 2(0.2) 96(10.2) 335(35.7) 294(31.3) 158(16.8) 211(22.5) 89(9.5) 800(85.3) 516(55.0) 3.05±4.53 0.01±0.12 0.12±1.25 21.24±3.20干预前(n=1 000) 3 563(44.5) 859(85.9) 24(2.4) 884(88.4) 128(12.8) 138(13.8) 102(10.2) 636(63.6) 8(0.8) 66(6.6) 109(10.9) 207(20.7) 362(36.2) 422(42.2) 140(14.0) 701(70.1) 330(33.0) 1.03±3.70 0.03±0.38 0.06±0.86 21.32±3.52 χ2/Z值χ2/Z值P值健康知识整体知晓率定期监测血糖遵医嘱服用降糖药定期监测血压遵医嘱服用降压药吸烟饮酒饮用豆浆牛奶口味偏咸每天吃蔬菜水果经常参加锻炼保证每天7～8小时及以上睡眠经常担心害怕感到压力大平均每月支出医疗费用100元以上就医首选社区医院小病首选社区医院过去6个月看门诊次数过去6个月住院次数过去6个月住院天数体重指数(BMI) 396.170 40.690 1.760 28.328 1.716 5.796 1.024 0.073 2.204 8.346 168.740 28.60 92.360 85.450 9.460 63.930 95.330 -22.406 -0.234 -0.927 -1.231＜0.001＜0.001 0.183＜0.001 0.190 0.016 0.312 0.786 0.138 0.004＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.002＜0.001＜0.001＜0.001 0.815 0.354 0.218干预前(n=1 000) 3 790(50.3) 990(99.0) 30(3.0) 787(78.7) 39(3.9) 217(21.7) 223(22.3) 590(59.0) 173(17.3) 301(30.1) 861(86.1) 311(31.1) 126(2.6) 158(15.8) 366(36.6) 300(30.0) 269(26.9) 2.24±3.39 0.01±0.08 0.08±1.03 20.10±3.11干预后(n=965) 1 451(18.8) 940(97.4) 79(8.2) 947(98.1) 158(16.4) 233(24.1) 228(23.6) 403(41.8) 234(24.2) 14(1.5) 305(31.6) 275(28.5) 329(34.1) 551(57.1) 862(89.3) 911(94.4) 846(87.7) 2.51±6.92 0.15±0.54 0.30±1.48 20.55±3.15 1 443.91 7.103 25.210 181.400 84.700 1.663 0.489 58.380 14.439 299.450 604.420 1.589 127.500 363.180 582.480 861.390 738.840 -7.595 -5.622 -3.151 -2.945＜0.001 0.008＜0.001＜0.001 0.197 0.484＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.207＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.002 0.003

表2 干预组与对照组老年人血压、血糖指标12个月变化值比较

表2 干预组与对照组老年人血压、血糖指标12个月变化值比较

指标名称干预组对照组血压收缩压(mmHg)血压舒张压(mmHg)空腹血糖(mmol/L)干预前(n=1 000) 129.21±17.96 75.89±8.81 6.45±1.38干预后(n=965) 123.74±12.55 73.37±6.78 6.06±1.31 Z值-3.708 -3.841 -2.344 P值＜0.001＜0.001 0.019干预前(n=1 000) 131.51±18.28 77.43±8.89 7.04±4.36干预后(n=965) 130.21±15.47 76.36±7.06 7.13±4.54 Z值-0.080 -1.335 -0.600 P值0.936 0.182 0.548

3 讨论

本次研究结果显示，12个月后干预组健康知识整体知晓率由44.5%提高到60.5%，经常感到担心害怕和压力大的比例分别由36.2%、42.2%下降到16.8%、22.5%；在减少吸烟、经常参加运动、保证充足睡眠、每天吃蔬菜水果、定期监测血压、血糖等健康行为指标上均有显著改善。而对照组相应的指标却有所下降或无显著变化。说明实施健康教育干预对提高老年人的防病意识，减轻心理压力，树立积极乐观的心态，促进健康生活方式有重要意义。但干预组在遵医嘱服药、饮酒、饮用豆浆牛奶、口味偏咸等指标的干预上没有取得预期效果，可能与当地部分老年人长期形成的不吃乳及乳制品，饮酒、口味重等不良饮食习惯短时间内不易改变，以及部分高血压、糖尿病患者因症状较轻或无明显临床症状而不愿意用药治疗用关。提示今后要重点开展这类针对性的健康教育工作。

干预组高血压患者收缩压下降了3.71 mmHg，舒张压降低3.84 mmHg，糖尿病患者空腹血糖降低了2.34 mmol/L，体质量指数下降1.23，其中收缩压、舒张压、空腹血糖下降程度比较差异有统计学意义；对照组收缩压、舒张压、空腹血糖指标前后比较差异无统计学意义，体质指数则上升2.94且差异有统计学意义。此外，干预组高血压或糖尿病发生率明显低于对照组，提示通过控制慢病危险因素可有效改善身体健康相关指标，降低慢病发生率。这与国内其他类似研究结果一致[3-9]。

在卫生服务利用方面，干预组平均每月支出医疗费用100元以上比例从14.0%下降至9.5%，过去6个月住院次数和住院天数无显著变化；对照组平均每个月支出医疗费用100元以上比例从36.6%上升至89.3%，过去6个月住院次数和住院天数均有显著增加。显示健康管理在降低医疗费用方面的成效。干预组过去6个月门诊次数多于干预前，但住院次数和天数没有明显变化，说明经过干预后管理组老年人防病及有病及时就医的自我保护意识提高，定期上门诊监测血压、血糖等身体健康指标人员比例增加。

两组老年人在就医首选社区医院、小病首选社区医院的比例第二次问卷情况较第一次前后均有增加。可能与近年国家基本公共卫生服务项目在城乡基层医疗卫生机构深入开展，群众对社区卫生服务机构的认同感提高有关。

综上所述，对社区老年人实施分类管理可有效提高老年人群健康知信行状况，降低高血压、糖尿病慢性病发病风险，控制医疗保险费用支出。说明我国基本公共卫生服务老年人健康项目的实施，对于积极改善和维护老年人群健康，提高老年人群健康素养和生活质量具有重大现实意义。但这一项目未将60～64岁年龄段老年人纳入管理范围，对非患病老年人也重视不够，特别是没有针对慢性病高危人群制订相应的干预措施。而60岁以上老年人各种身体器官功能退化严重，生理功能不断下降，代偿能力减弱，病理损害逐步由量变到质变，容易出现多种慢性病同时发生、反复发作[10]。其慢性病患病率是全体人群的2.5～3.0倍[6]。这类人群较其他年龄阶段更易发展成慢性病患者。因此，今后工作中还需关注非患病老年人特别是高危人群的健康管理。在进行教育指导和生活方式干预的同时，应像对待患有高血压、糖尿病老年人一样加强动态跟踪和强化干预，做到至少每季度一次随防干预管理，并将60～64岁年龄段老年人也纳入管理范围，以达到延缓或控制其发展为慢病患者的目的。

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Evaluation on the effect of health management on the elderly in communities in Haikou City.

ZHU Qing1,ZHAO Chan-juan2,LIN Ling-en1,ZHONG Xiao-die1.1.Haikou Center for Disease Control&Prevention,Haikou 571100, Hainan,CHINA;2.Department of Health Statistics,College of Public Health of Hainan Medical University,Haikou 571199, Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of classified health management program on the elderly aged 60 years and over in the communities of Haikou,and to provide the evidence for establishing health management strategies and measures for the elderly.MethodsWith community-based prospective cohort study,from June 2015 to July 2016, a total of 1 000 elderly volunteer participants aged 60 years and over,who came from Sanjiang Community and DazhipoCommunity in Meilan District,Haikou,were selected and divided into the the management group and the control group. After grouping and baseline survey,the management group

the intervention,while the control group was not interfered.All subjects were required to complete questionnaires at baseline and 12-months later.The questionnaires include the basic information of the elderly,the knowledge attitudes and practices(KAP)of health,the change of 23 health status and health service utilization related outcome variables,and the incidence of hypertension or diabetes,and the information of the questionnaires of the two groups were compared.ResultsNon-parametric test were used to compare the change of 23 outcome variables,and the results showed that,with the exception of partial salty taste and clinic visits during past 6 months,the management group demonstrated significant improvement in 14 variables(health knowledge overall awareness,regular monitoring of blood pressure,regular monitoring of blood glucose,smoking,vegetable and fruit consumption,adequate sleep,physical activity,feeling the pressure,feeling fear,average monthly medical expense, medical treatment preferred community hospital,ailment preferred hospital,blood pressure,fasting blood glucose,all P＜0.05.There were no significant changes in the number hospitalization and days in the past six months,body mass index (BMI),medication compliance of taking the antihypertensive drugs and taking the hypoglycemic agents,alcohol,soybean milk or milk consumption(all P＞0.05).There were no significant changes in smoking,alcohol,adequate sleep,blood pressure,blood glucose in the control group.The second questionnaire was better than the first time in the control group in the medication compliance of taking the antihypertensive drugs,taking the hypoglycemic agents,regular monitoring of blood glucose,medical treatment preferred community hospital,ailment preferred hospital,and the first questionnaire was better than the second time in the others variables(P＜0.05).The incidence of hypertension or diabetes in the management group was 3.4%,which was significantly lower than 10.9%in control group(P＜0.001).ConclusionThe implementation of classified health intervention for the elderly in the community can effectively improve the health KAP and reduce the risk of chronic diseases,such as hypertension,diabetes,which will also play a very important role in controlling medical insurance costs.So,to develop appropriate management measures to strengthen health management of healthy elderly is necessary.

Health management;Elderly;Effect;Evaluation

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.050

R194.3

C

1003—6350（2017）15—2558—04

2017-01-22)

海南省自然科学基金(编号：81434)；海南省教育厅高校科研项目(编号：Hnky2015-41)；海口市重点科技项目(编号2015-0128)

赵婵娟。E-mail：hkcdcmb@163.com