妊娠合并重度血小板减少73例临床分析

王 荥，周 玮*

（重庆市妇幼保健院妇产科，重庆 400021）

妊娠合并重度血小板减少73例临床分析

王 荥，周 玮*

（重庆市妇幼保健院妇产科，重庆 400021）

目的探讨妊娠合并重度血小板减少分娩方式的选择对患者及新生儿预后的影响。方法选取2010年1月～2016年12月重庆市妇幼保健院产科收治的妊娠合并重度血小板减少患者的临床资料73例，通过统计学分析不同分娩方式对患者及新生儿预后的影响。结果73例妊娠合并重度血小板减少患者中，重度减少患者62例，极重度减少患者11例。治疗后，所有患者血小板水平均明显升高。62例重度患者中，34例有产科指针行剖宫产，28例选择阴道分娩，结果发现两种分娩方式患者出血发生率及出血量均无统计学差异（P＞0.05）。11例极重度患者中，9例行剖宫产，2例行阴道分娩，阴道分娩出血率及出血量高于剖宫产，但由于病例数过小无法进行统计学统计。所有患者均未发生死胎或新生儿颅内出血。结论血小板重度减少患者选择剖宫产或阴道分娩对患者及新生儿预后的影响无明显差异。而极重度减少患者，阴道分娩风险明显高于剖宫产，建议其行剖宫产方式。

重度血小板减少；新生儿颅内出血；产后出血

妊娠合并血小板减少（thrombocytopenia in pregnancy）是常见的妊娠期合并症，其发病率约为10%[1]。根据血常规中血小板计数不同可分为妊娠合并轻度血小板减少（50-100×109/L）和重度血小板减少（＜50×109/L）[2]。研究发现，血小板计数的明显降低，可造成不良妊娠结局，并可能在产前、产时及产后引起严重的出血、贫血，增加孕产妇及围产儿患病率和死亡率[3]。关于妊娠合并重度血小板减少患者分娩方式的选择现各家观点不一，暂无统一定论。剖宫产创面大，术中、术后出血量多，但阴道分娩后胎盘剥离面及产道损伤部位可能出现难以控制的出血。近年来有文献表明重度血小板减少尤其是合并ITP患者，剖宫产较阴道分娩相对安全，产妇和新生儿颅内出血率相对较低[4]。因此，本研究对我院产科2010-2016年收治的妊娠合并重度血小板减少73例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨妊娠合并重度血小板减少患者分娩方式的选择对其及新生儿预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者73例中，年龄17～46岁，平均（24.42±5.12）岁；初产妇46例，经产妇27例；分娩孕周25+2～41+4周。

1.2 诊断标准及分组

我们将73例患者分为2组：Ⅰ组为重度血小板减少组（血小板计数为20-50×109/L），共62例，平均年龄（25±5.12）岁，其中初产妇38例，经产妇24例，剖宫产34例，阴道分娩28例；Ⅱ组为极重度血小板减少组（血小板计数＜20×109/L），共11例，平均年龄（23±3.12）岁，初产妇8例，经产妇3例。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件包完成。计量资料采用t检验，以±s表示；计数资料采用卡方检验进行分析处理，理论频数过小的采用Fisher 确切概率法检验。检验水准以P＜0.05认为有统计学意义。

2 结 果

2.1 孕产期治疗措施及效果

治疗措施：（1）糖皮质激素：孕期血小板低于50×109/L，有临床出血症状者，予泼尼松1～2mg/（kg·d），待病情缓解后逐渐减量。（2）免疫球蛋白：对于激素治疗效果不佳者，予以大剂量滴注免疫球蛋白。（3）输血小板：血小板计数＜50×109/L或有明显出血倾向者，输新鲜血或血小板，其中11例患者于剖宫产术前或术后输血小板1～2个机采量不等。（4）其他治疗：合并重度贫血或低蛋白血症的患者，输浓缩红细胞或新鲜冰冻血浆或人血白蛋白；补充维生素C、维生素K1等。

治疗效果：经治疗，73例患者产后均复查血小板，血小板均较产前有所上升。其中有28例患者血小板恢复至正常水平，其余均高于50×109/L。

2.2 产后出血情况

I组62例患者中，剖宫产34例，其中产后出血3例，出血发生率为8.82%（3/34）；阴道分娩28例，其中产后出血3例，出血发生率为10.71%（3/28）。经卡方检验分析发现，两种分娩方式产后出血发生率无统计学差异（P＞0.05，表1）。剖宫产患者产后出血量为（624±33.6）mL，阴道分娩患者产后出血量为（566±51.3）mL，两组出血量无统计学差异（P＞0.05）。该结果说明分娩方式的选择对该组患者产后出血无明显影响。

表1 不同分娩方式对产后出血的影响（n，%）

II组11例患者中，剖宫产9例，产后出血2例，出血发生率为22.22%（2/9）；阴道分娩2例，其中产后出血1例，出血发生率率为50%（1/2）。经卡方Fisher精确检验分析发现，两种分娩方式产后出血发生率无统计学差异（P＞0.05，表2）。剖宫产患者产后出血量分别为1000 mL和505 mL，而阴道分娩患者产后出血量为2100 mL，由于病例数太少无法进行统计学分析。可以看出，尽管没有统计学差异，但该组患者阴道分娩产后出血风险要高于剖宫产，这提示我们：当血小板计数＜20×109/L时，应尽量选用剖宫产方式。

表2 不同分娩方式对产后出血的影响（n，%）

2.3 新生儿结局

73例患者分娩69例足月新生儿，4例早产儿；所有新生儿均无颅内出血及其他出血症状。这说明分娩方式的选择对妊娠合并重度血小板减少新生儿预后并无明显影响。

3 讨 论

3.1 妊娠合并血小板减少的病因

妊娠期所见的血小板减少症可能是特发性，但更多的是继发于下列疾病：如严重的子痫，HELLP综合征，胎盘早剥引起的消耗性血凝障碍或血纤维蛋白原过少，败血症、病毒感染等。Federici等[5]认为妊娠期血小板减少按病因主要分为三类，妊娠相关性血小板减少症约占74%，妊娠合并高血压疾病约占21%，ITP约占4%。因此，孕期发现血小板减少，应详细了解病史，包括家族史，查找病因，积极针对病因治疗具有重要意义。

3.2 治疗措施

妊娠合并血小板减少的治疗的原则主要为积极寻找病因，合理处理妊娠相关合并症及并发症，预防出血。对于妊娠合并轻度血小板减少的患者可以定期检测血小板计数。妊娠合并重度血小板减少，特别是有出血倾向的患者应积极治疗，可应用免疫球蛋白和（或）糖皮质激素进行治疗[6]。

3.2.1 糖皮质激素

药物的主要作用机制是抑制网状内皮系统的吞噬作用，并减少PA-Ig的产生。妊娠合并血小板减少的患者可给予肾上腺皮质激素治疗，临床症状及血象改善后逐渐减量。本次对照研究中，73例妊娠合并重度血小板减少患者中有3例患者使用了激素治疗，血小板计数均有明显提升。

3.2.2 免疫球蛋白

作用机制是竞争性结合单核巨噬细胞表面的Fc受体，降低血小板上IgG的吸附和网状内皮系统的清除率，经此治疗，血小板可在短期内得到明显提升，但停药后血小板有可能再次下降，本次对照研究中，73例妊娠合并重度血小板减少患者中有1例患者术前进行免疫球蛋白冲击治疗，血小板得到明显提升。

3.2.3 输注血小板

血小板的存活时间一般为8～12d，在ITP患者体内存活时间只有1h，根据血小板计数及有无出血倾向，在阴道分娩或剖宫产术前输注6～10U血小板，可明显减少分娩时及术中出血，减少产后出血及新生儿颅内出血的发生率。

3.3 分娩方式的选择

以往研究报道妊娠合并血小板减少患者由于出血原因围生期死亡率高达20%左右[7]。近年来随着诊疗技术的探索和提高，目前认为妊娠合并血小板减少患者及新生儿预后均较好，一般不会影响正常妊娠[8]。然而，对于妊娠合并重度血小板减少患者来说，血小板水平与产后出血及围生期死亡、早产等密切相关[9]，因此其妊娠方式的选择就很关键。目前对于妊娠合并重度血小板减少妊娠方式的选择尚无明确定论。本研究显示，血小板计数（20-50）×109/L的患者采用剖宫产及阴道分娩发生产后出血及新生儿颅内出血发生率的差异无统计学意义，两种分娩方式均可选择。而对于血小板计数＜20×109/L的患者来说，剖宫产则较阴道分娩更安全，建议其行剖宫产方式。

[1] kadir ra,mclintock c.thrombocytopenia and disorders of platelet function pregnancy[J].semin thromb hemost,2011,37:640-652.

[2] 王 文,狄文.妊娠合并血小板减少[J].中国妇幼保健,2007,22(18):2589-2591.

[3] 徐晓英,薛晓玲,吴美.妊娠合并血小板减少39例临床分析[J].海南医学,2008,s6.

[4] 王兵兵,周新会.妊娠合并特发性血小板减少性紫癜39例患者的临床分析与诊治体会[J].中国医药指南,2016,14(23):91-92.

[5] federici l,serraj k,maloisel f,et a1.thrombocytopenia during pregnancy: from etiologic diagnosis to therapeutic management[J].presse med,2008,39(7):1299-1307.

[6] american college of obstetricians and gynecologists.acog practice bulletin:thrombocytopen ia in pregnancy[J].number,1999.

[7] zuffereya,kapurr,semplejw.pathogenesis and therapeutic mechanisms in immune thrombocytopenia (itp)[J].journal of clinical medicine,2017,6(2).

[8] ozkan h,cetinkaya m,koksal n,et al.neonatal outcomes of pregnancy complicated by idiopathic thrombocytopenic purpura[J].j perinatol,2010,30(1):38-44.

[9] onisai m,vladareanu am,delcea c,et al.perinatal outcome for pregnancies complicated with thrombocytopenia [J].j matern fetal neonatal med,2012,25(9):1622-1626.

本文编辑：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.026.4991.02

周 玮