急诊眩晕患者头颅CT临床实用性初步研究

潘满冬　蔺际　张民伟

【摘要】 目的 調查急诊眩晕患者头颅CT临床实用价值。方法 收集以头晕、眩晕或行走不稳为主诉的1085例急诊眩晕患者资料， 主要包括个人基本信息、就诊方式、头颅CT和头颅磁共振成像（MRI）检查、急诊滞留时间及医疗费用等， 并进行相关统计分析。结果 1085例急诊眩晕患者中， 有358例完成头颅CT检查， CT检查使用率33.0%。从接受CT检查及未接受CT检查的患者临床资料来看， 老年患者、救护车送入患者， 以及既往有脑卒中、高血压、糖尿病病史的患者容易被安排接受CT检查（P<0.05）；且与未接受CT检查患者的急诊滞留时间（67.4±9.7）min、医疗费用（263.4±67.8）元比较， 接受CT检查患者的急诊滞留时间为（96.5±12.7）min， 增加43.2%， 医疗费用为（535.8±78.4）元， 增加103.4%， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。358例完成头颅CT检查的患者中， 有14例具有临床意义的阳性病灶， 阳性率仅为3.9%。有112例经CT检查呈阴性的急诊眩晕患者在急诊科治疗后症状无缓解， 而后接受住院治疗并进行头颅MRI检查， 结果证实其中15例患者存在新发脑梗死灶。结论 在急诊眩晕患者的临床诊断中， 头颅CT具有一定的辅助诊断价值但十分有限， 眩晕的确诊更应注重于患者的病史及详细的床边临床检查。

【关键词】 眩晕；CT；诊断价值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.21.018

Preliminary study on clinical utility of head CT in emergency vertigo patients PAN Man-dong， LIN Ji-yan， ZHANG Min-wei. Department of Emergency， First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361003， China

【Abstract】 Objective To investigate the clinical utility of head CT in emergency vertigo patients. Methods The data of 1085 emergency vertigo patients， with main suit of dizziness. vertigo or walking instability， were collected. It mainly included personal basic information， treatment methods， head CT and head magnetic resonance imaging （MRI）， emergency stay time and medical expenses， and related statistical analysis was performed. Results Among 1085 emergency vertigo patients， there were 358 cases had complete head CT examination， with CT examination utilization rate as 33.0%. According to clinical data of patients with or without CT examination， elderly patients， ambulance sending patients， and patients with previous stroke， hypertension and diabetes were easily assigned to CT examination （P<0.05）. Patients with CT examination had statistically significant difference in emergency stay time as （96.5±12.7） min， with an increase of 43.2%， medical expenses as （535.8±78.4） yuan， with an increase of 103.4%， comparing with （67.4±9.7） min and （263.4±67.8） yuan in patients without CT examination （P<0.05）. Among 358 patients with complete head CT examination， there were 14 clinical significance of positive lesions， and the positive rate was only 3.9%. There were 112 cases of negative emergency vertigo patients by CT examination and no symptoms relieved after emergency treatment. Then they underwent hospitalization for head MRI examination， and the results showed that 15 patients had newly developed cerebral infarction. Conclusion In clinical diagnosis of emergency vertigo patients， head CT shows certain certain but very limited auxiliary diagnostic value. The diagnosis of vertigo should pay more attention to the patient's medical history and detailed bedside clinical examination.

【Key words】 Vertigo； CT； Diagnostic value

眩晕病因多种多样， 从神经定位角度出发， 可将眩晕分为中枢性眩晕和周围性眩晕两大类。其中， 中枢性眩晕是指脑干、小脑神经核以及核上性病变所造成的眩晕， 占全部眩晕的20%～30%[1]。在急诊眩晕患者中， 头颅CT检查越来越多地被用来辅助鉴别和排除中枢性眩晕， 使用率从1995年的10%增加到2011年的40%， 但这种使用率的急剧增加并未带来更多的中枢性眩晕的确诊[2， 3]。目前， 国内关于急诊眩晕患者头颅CT使用率及其在眩晕临床辅助诊断价值的相关研究报道较少， 故本文进行该方面的初步研究分析。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集2012年1月1日～2014年12月31日就诊于厦门大学附属第一医院急诊科以头晕、眩晕或行走不稳为主诉的急诊眩晕患者1085例， 患者从发病开始到就诊时间≤24 h。排除情况：年龄<14岁、孕妇、癌症晚期或头部外伤患者， 以及就诊时神经定位体征确切、首诊考虑脑卒中的患者也不在本研究范围。

1. 2 研究方法 通过回顾性调查分析， 统计患者年龄、性别、既往病史、就诊方式、头颅CT检查、头颅MRI检查、急诊滞留时间和医疗费用等情况。CT和MRI检查分别采用德国西门子双源CT扫描机及美国GE公司 1.5 T超导型磁共振仪。

1. 3 统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 1085例急诊眩晕患者中， 有358例完成头颅CT检查， CT检查使用率33.0%。從接受CT检查及未接受CT检查的患者临床资料来看， 老年患者、救护车送入患者， 以及既往有脑卒中、高血压、糖尿病病史的患者容易被安排接受CT检查（P<0.05）；且与未接受CT检查患者的急诊滞留时间（67.4±9.7）min、医疗费用（263.4±67.8）元比较， 接受CT检查患者的急诊滞留时间为（96.5±12.7）min， 增加43.2%， 医疗费用为（535.8±78.4）元， 增加103.4%， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 358例完成头颅CT检查的患者中， 有14例具有临床意义的阳性病灶， 阳性率仅为3.9%， CT检查阳性结果主要表现为小脑出血、颅内占位病变、蛛网膜下腔出血等。见表2。患者CT检查图像见图1 A～E。经调查发现， 这些患者多合并行走不稳、偏侧肢体麻木、头痛、复视等症状。

2. 3 共有112例经CT检查呈阴性的急诊眩晕患者在急诊科治疗后症状无缓解， 而后接受住院治疗并进行头颅MRI检查， 结果证实其中15例患者存在新发脑梗死灶。脑梗死磁共振扩散加权成像技术（MRI-DWI）检查图像见图1 F。经回顾性分析患者病史及体征， MRI阳性患者常合并中枢神经受损的症状和体征， 如言语含糊、复视、偏侧肢体麻木、共济失调和吞咽困难等。

3 讨论

美国有一研究表明， 从1995～2011年间， 急诊患者数增加了44%， 其中眩晕患者增加了将近1倍， 约90%以上的急诊眩晕患者选择就诊于急诊科[3]。一般说来， 70%～80%的眩晕可以通过有效问诊而得到确诊或明确诊断方向[1]。但在急诊状态下， 由于时间紧迫且有时患者无人陪伴， 造成获取完整的病史和体格检查困难， 同时由于担心漏诊中枢性眩晕， 这时头颅CT常用于医生做出诊断的一个辅助手段[4， 5]。中枢性眩晕最常见类型为后循环缺血。流行病学显示80%的脑卒中是缺血性脑卒中， 而后循环缺血只占缺血性脑卒中的20%～25%[6]。受后颅窝骨质伪影干扰， 以及CT显现病灶时间窗的影响， 后循环缺血患者早期（发病24～48 h）难以凭头颅CT明确诊断。本研究中， 头颅CT使用率为33.0%， 与相关研究所得的21.8%～32.8%的使用率基本相仿[2]。本研究显示， 与未接受CT检查的患者比较， 接受CT检查患者中以老年患者， 以及既往有脑卒中、高血压、糖尿病的患者居多（P<0.05）， 而这些患者都是中枢性眩晕的高危人群。而自行就诊的急诊眩晕患者头颅CT使用率为18.3%（133/727）， 远低于由救护车送入的患者头颅CT使用率62.8%（225/358）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。究其原因， 可能考虑救护车送入的患者病情严重， 在当前医患关系紧张的情况下， 头颅CT检查常被用来进行防御性检查。

然而， 根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求， 三级综合医院CT检查阳性率应达到60%以上， 而本研究CT检查有临床意义的阳性病灶检出率仅为3.9%。而且， 与未进行头颅CT检查的急诊眩晕患者相比， 接受CT检查的患者滞留在急诊滞留时间及急诊医疗费用也显著增加（P<0.05）。况且CT检查通常给患者带来一定剂量的辐射危害[7]。这些结果说明头颅CT对急诊眩晕患者的临床诊断价值十分有限。但是， 在急诊眩晕患者中头颅CT决不是零价值， 如何提高头颅CT检查诊断价值就成为一个重要课题。本研究中头颅CT检查具有临床意义的阳性结果主要为出血性和占位性病变， 包括小脑出血、颅内占位病变、蛛网膜下腔出血等， 该部分患者多合并高血压、头痛、共济失调等病征。而对于临床症状短时间无缓解， 头颅CT检查呈阴性的患者， 经MRI进一步检查发现13.4%（15/112）的新发脑梗死， 从而表明急性脑梗死早期MRI检查比CT检查更敏感可靠[8]。当然， 由于磁共振检查费用昂贵， 以及医院不能24 h开机行MRI检查等因素影响， 此时新发脑梗死患者头颅CT的重要价值体现在排除出血性卒中[9]。回顾性分析发现MRI阳性患者多合并言语含糊、复视、偏侧肢体麻木、共济失调、吞咽困难等病征。此外， Kattah等[10]研究认为， 眩晕患者的床边检查HINTS（HINTS是头脉冲试验、眼震、眼偏斜等3项床边检查的合称）对中枢性眩晕的确诊率高于早期MRI检查。因此， 对于急诊眩晕患者的诊断， 临床医生应该注重患者的病史及详细查体， 并结合头颅CT的辅助检查， 综合完整的病情及检查结果进行全面评估方能减少漏诊和误诊， 提升头颅CT的合理使用和临床诊断价值[11-14]。

综上所述， 头颅CT在急诊头晕患者中的检查价值有限， 当头颅CT检查未发现有临床意义的阳性病灶时， 需谨慎对待。处理急诊眩晕患者， 需要注重病史询问及床边检查， 当病情不缓解时又高度怀疑脑卒中时， 需要适时或直接申请头颅MRI检查以便进一步确诊相关疾病。

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[收稿日期：2017-05-31]