新生儿高胆红素血症对神经行为的影响及早期干预的临床效果

黄鸣剑

【摘要】 目的 探讨新生儿高胆红素血症（HB）对神经行为的影响及早期干预的临床效果。方法 205例HB患儿， 根据总胆红素（TSB）水平分为轻度黄疸组（TSB为220.5～ 256.5 μmol/L， 70例）、中度黄疸组（TSB为256.6～342.0 μmol/L， 68例）和重度黄疸组（TSB为342.1～427.5 μmol/L， 67例）。采用钒酸氧化法测定三组患儿的TSB水平， 采用新生儿20项行为神经测定（NBNA）分别在出生2～5、12～14、26～28 d检查3次， 给予综合干预措施治疗。选取65例同龄同期健康新生儿作为对照组（TSB<220.5 μmol/L）， 经皮测定胆红素水平。比较四组神经行为评分变化。结果 血中高胆红素明显影响新生儿神经行为， 当TSB>220.5 μmol/L时， 胆红素与相应的NBNA总分呈直线负相关（P<0.05）。治疗干预后， 出生2～5 d和12～14 d时轻度黄疸组、中度黄疸组和重度黄疸组的NBNA评分均低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）；出生26～28 d时， 中度黄疸组NBNA评分为（38.5±1.3）分， 重度黄疸组为（38.2±1.4）分， 均低于对照组的（39.7±0.6）分， 差异有统计学意义（P<0.05）， 但轻度黄疸组与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 高胆红素升高时新生儿NBNA评分下降， 明显影响神经行为发育， 早期干预能明显改善预后。

【关键词】 新生儿高胆红素血症；神经行为；综合早期干预

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.21.045

HB是新生儿最常见的疾病之一， 由于新生儿血脑屏障功能发育尚未完善， 高胆红素通过血脑屏障沉积中枢系统发生胆红素脑病， 导致神经系统功能障碍留下后遗症[1]。本研究对广州市海珠区妇幼保健院2015～2016年出生的205例足月新生儿HB患儿进行神经行为的测定及综合早期干预， 观察HB对新生儿神经行为的影响及早期干预的临床效果， 为临床早期﹑及时合理治疗提供一定的依据。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年1月～2016年12月在广州市海珠区妇幼保健院出生以新生儿HB入住新生科的205例足月新生儿， 其中男108例， 女97例。入选标准为：参照《实用新生儿学》[2]中高胆红素的诊断标准诊断HB：新生儿胎龄37～42周， 出生后5 min Apgar评分≥8分， 出生体重≥2500 g；父母同意参加本研究。排除标准：先天性畸形、神经系统及眼耳等器质性病变、宫内发育异常、家族遗传疾病等所引起的神经行为发育障碍。将205例HB患儿按血清TSB水平分为轻度黄疸组（TSB为220.5～256.5 μmol/L， 70例）、中度黄疸组（TSB为256.6 ～342.0 μmol/L， 68例）和重度黄疸组（TSB为342.1～427.5 μmol/L， 67例）。选取本院产科出生的65例同龄同期健康新生儿作为对照组， TSB<220.5 μmol/L。

1. 2 方法

1. 2. 1 血清TSB测定 采用钒酸氧化法测定， 轻度、中度及重度黄疸组新生儿分别在出生2～5、12～14、26～28 d采用东芝全自动生化分析儀检测。对照组采用经皮测胆红素。

1. 2. 2 新生儿20项NBNA 分别在出生2～5、12～14、26～28 d检查3次；检查环境要求安静、半暗的房间， 室温在26℃左右， 检查于吃奶后l h进行， 从睡眠状态开始， 10 mim完成。检查者取得新生儿20项NBNA专门培训班合格证书。NBNA测查分为5个部分， 即新生儿行为能力（6项）、被动肌张力（4项）、主动肌张力（4项）、原始反射（3项）和一般评估（3项）， 共20项。满分40分， <35分为明显异常， 35～36分为轻度异常。

1. 3 综合干预措施 按照新生儿黄疸干预推荐方案[3]在按需哺乳的基础上， 对血清TSB≤342.0 μmol/L的患儿给予口服益生菌、鲁米那治疗， 对血清TSB>342.0 μmol/L的患儿在上述处理的同时加用白蛋白、蓝光照射治疗。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；TSB与NBNA总分相关性采用Pearson回归分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

血中高胆红素明显影响新生儿神经行为， 当TSB>220.5 μmol/L时， 胆红素与相应的NBNA总分呈直线负相关（P<0.05）。对照组NBNA评分最高， 依次降低为轻度黄疸组和中度黄疸组， 重度黄疸组最低。治疗干预后， 出生2～5 d和12～14 d时轻度黄疸组、中度黄疸组和重度黄疸组的NBNA评分均低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）；出生26～28 d时， 中度黄疸组NBNA评分为（38.5±1.3）分， 重度黄疸组为（38.2±1.4）分，

均低于对照组的（39.7±0.6）分， 差异有统计学意义（P<0.05）， 但轻度黄疸组与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3 讨论

1904年， 相关学者首次发现严重黄疸的新生儿大脑基底核被胆红素染黄， 主要病变在海马钩﹑视丘﹑视丘下核﹑仓白球﹑壳核﹑顶核及尾状核等核神经， 并命名为核黄疸， 此核黄疸是由于胆红素升高所引起胆红素脑病[4]。HB主要危害在于未结合胆红素通过血脑屏障使神经细胞发生中毒性病变， 引起神经系统永久性损害。在病理的情况下血脑屏障开放， 游离胆红素的白蛋白联结胆红素复合物可大量进入脑组织且与神经细胞膜上的极性基团结合， 现已明确胆红素是一极性化合物， 易与神经细胞膜极性基团（神经节苷脂神经鞘磷脂）相结合而沉积， 引起胆红素脑病[5]。其次， 胆红素通过广泛性抑制蛋白激酶的磷酸化， 抑制神经递质的释放等机制影响神经元的功能， 这样新生儿就会出现智力落后、神经行为异常[6]。早在2004年， 美国儿科学会提出新生儿黄疸的干预目标是防止出现重症HB和胆红素脑病， 关键是防止HB导致高胆红素脑病[7]。endprint

早期发现HB对中枢神经系统的损害及早期进行干预具有重要的临床意义。目前HB致新生儿颅脑损伤的临床诊断标准很多， 包括NBNA、TSB与白蛋白比值、脑干听觉诱发电位、磁共振成像（MRI）、磁共振波谱（MRS）、血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）及S100B蛋白的浓度， 但国内外尚缺乏兼顾高敏感性和特异性的诊断金标准[8]。由鲍秀兰[9]建立的NBNA评分， 在临床上简便、实用， 多次重复不需要复杂的设备就可以全面评价新生儿神经行为， 通过多项听、视、定向等行为能力， 可更好地反映大脑皮层的功能， 对早期发现新生儿脑功能效果好， 预测预后的敏感性和特异性高。国外学者[10] 用行为量表对健康足月轻度非溶血性黄疸患儿进行评定。其结果显示， 出生后1个月内的婴儿发生HB， 其神经系统功能障碍发生率明显高于对照组， 且血清胆红素水平与神经系统功能障碍的严重程度呈正相关。本研究在剔除神经系统、先天性畸形、眼耳等器质性病变、宫内发育异常、家族遗传疾病等对婴儿的神经行为发育影响的情况下， 采取NBNA评价， 结果显示：血中高胆红素明显影响新生儿神经行为， 当TSB>220.5 μmol/L时， 胆红素与相应的NBNA总分呈直线负相关（P<0.05）。对照组NBNA评分最高， 依次降低为轻度黄疸组和中度黄疸组， 重度黄疸组最低。治疗干预后， 出生2～5 d和12～14 d时轻度黄疸组、中度黄疸组和重度黄疸组的NBNA评分均低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）；出生26～28 d时， 中度黄疸组NBNA评分为（38.5±1.3）分， 重度黄疸组为（38.2±1.4）分， 均低于对照组的（39.7±0.6）分， 差异有统计学意义（P<0.05）， 但轻度黄疸组与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）；表明HB是导致神经毒性作用的重要因素， 可影响婴儿神经行为发育， 还有可能遗留远期神经系统的后遗症， 并且血清高胆红素水平与神经行为发育延迟的严重程度呈现一致性变化。由此可见， 早期发现HB和早期干预治疗是防止HB对婴儿神经行为发育损害最有效的方法。

参考文献

[1] 中华医学会儿科学分会新生儿学组. 新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识. 中华儿科杂志， 2014， 52（10）：745-748.

[2] 金汉珍， 黄德珉， 官希吉.实用新生儿学.第3版.北京：人民卫生出版社， 2003：297-311.

[3] 《中华医学会中华儿科杂志》编辑委员会. 全国新生儿黄疸与感染学术研讨会纪要（附新生儿黄疸干预推荐方案）. 中华儿科杂志， 2001， 39（3）：184-185.

[4] Watchko JF. Kernicterus and molecular of bilirubin-induced CNS injury in newborns. Neuromolecular Med， 2006， 8（4）：158-160.

[5] 张亚京， 陈欣， 王鑫， 等. 新生儿高胆红素血症患儿神经行为变化临床观察. 中国小儿急救医学， 2005， 12（6）：499-500.

[6] 吴青林. 新生儿高胆红素血症神经毒性作用的监测. 中国医药导报， 2012， 9（15）：56-58.

[7] Soorani-Lunsing I， Woltil HA， Haddrers-Alga M. Are moderate degrees of Hyperbilirubinemia in healthy term neonates really safe for the brain？ Pediatr Res， 2001， 50（6）：701-705.

[8] 黄晓华， 黎金莲， 林明晓. 新生儿行为神经测定在新生儿高胆红素血症中的临床应用. 中国实用医药， 2014， 9（9）：104-105.

[9] 鮑秀兰.新生儿神经行为能力和测查方法.实用诊断和治疗杂志， 2003， 17（6）：441-443.

[10] 谢志虹， 潘俊峰， 梁雯， 等. 高胆红素血症新生儿行为神经测定和脑干诱发电位测定意义及与胆红素水平的关系. 实用医学杂志， 2012， 28（13）：2216-2218.

[收稿日期：2017-04-10]endprint