冷刀在输卵管远端腹腔镜复通术中的治疗效果分析

瞿大成 周洪贵

川北医学院附属医院（南充，637000）

冷刀在输卵管远端腹腔镜复通术中的治疗效果分析

瞿大成 周洪贵＊

川北医学院附属医院（南充，637000）

输卵管性不孕是女性不孕症的主要原因，以远端输卵管阻塞为主［12］，治疗方法为腹腔镜下输卵管复通术，术中多使用能量器械，尽管复通率较高，但术后宫内妊娠率不高，输卵管再阻塞率较高。本院在输卵管远端复通腹腔镜手术时使用冷刀，效果较好介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2010年1月－2015年1月在本院住院的输卵管远端阻塞性不孕患者240例为研究对象，按就诊顺序随机分为冷刀组和能量器械组（单数入冷刀组，双数入能量器械组）。本研究遵循的程序符合本院人体试验委员会所制定的伦理学标准，得到该委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。纳入标准：①年龄20～34岁；②继发不孕；③就诊时近1年内本院输卵管超声造影提示双侧输卵管远端阻塞；④排卵及月经正常；⑤无其他疾病；⑥男方精液检查正常。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法 冷刀组腹腔镜输卵管复通手术采用冷刀，若出现盆腹腔粘连重无法继续进行或出现出血偏多时（＞100ml）使用能量器械完成输卵管复通手术；能量器械组腹腔镜输卵管复通手术使用能量器械，若手术无法进行，停止操作。手术操作均为副主任医师以上职称有经验医生完成。

1.2.2 盆腔粘连分度 根据1994年加拿大粘连评分组提出的盆腹腔粘连评分系统将盆腔粘连分为4度［3］。Ⅰ度：输卵管伞端轻度粘连，分离后功能好，盆腔疏松粘连和（或）无血管性粘连；Ⅱ度：输卵管伞端轻度粘连，分离后功能可，盆腔有致密和（或）血管性粘连；Ⅲ度：输卵管伞端重度粘连，需要造口，盆腔有致密和（或）血管性粘连，可勉强手术；Ⅳ度：输卵管粘连严重且无功能，组织之间粘连严重，无法手术。

1.2.3 术后随访 手术完成后1年随访观察患者的妊娠情况，若患者未妊娠行输卵管超声造影了解输卵管通畅情况。

1.3 统计学方法

本研究数据采用SPSS 19.0统计学分析软件进行统计学处理。计量资料采用t检验进行数据分析，分类资料采用χ2检验进行数据分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本情况比较

冷刀组和能量器械组各120例，患者年龄（27.2 ±3.8、26.8±3.4岁）、不孕时间（6.8±2.0、6.3± 1.9年）差异均无统计学意义（P＞0.05）。冷刀组盆腔粘连Ⅰ～Ⅳ度分别为27例（23.9%）、64例（56.6%）、22例（19.5%）和0例。能量器械组盆腔粘连Ⅰ～Ⅳ度患者例数分别为29例（26.1%）、60例（54.0%）、21例（18.9%）、1例（0.9%）。两组构成比比较无差异（χ2＝1.21，P＝0.752），具有可比性。

2.2 两组患者输卵管复通率比较

两组240例腹腔镜下输卵管阻塞224例，与子宫输卵管超声造影诊断吻合率为93.3%（224／240）。冷刀组中有7例输卵管通畅，无需处理；5例因粘连重使用能量器械，3例因出血多改用能量器械后完成手术，此8例（16根输卵管）归为未复通。能量器械组中有9例输卵管通畅，无需处理；1例无法复通。能量器械组输卵管复通率优于冷刀组（P＝0.002）。两组患者输卵管复通情况见表1。

表1 两组患者输卵管复通术情况［例（%）］

2.3 两组患者1年内妊娠率的比较

冷刀组1年内宫内妊娠率优于能量器械组（P＝0.013），输卵管妊娠率低于能量器械组（P＝0.049）。见表2。

表2 两组1年内宫内妊娠情况［例（%）］

2.4 两组1年后输卵管再阻塞情况比较

将宫内妊娠者输卵管归为通畅，冷刀组1年后输卵管再阻塞患者12例，再阻塞率为10.62%；能量器械组1年后输卵管再阻塞患者28例，再阻塞率为25.4%。冷刀组再阻塞率低于能量器械组（P＝0.004）。

2.5 并发症情况

冷刀组中有3例出血较多（＞100ml），给予使用能量器械后好转。

3 讨论

评价输卵管通畅性的方法目前主要是传统的子宫输卵管碘油造影，但碘剂有过敏、肺栓塞、可能发生盆腔肉芽肿等风险，且医患均有放射暴露的风险［4］。目前兴起的子宫输卵管超声造影在准确性上达到甚至超过了子宫输卵管碘油造影，且克服了上述不良反应，可用于评价输卵管通畅性［56］，但该方法价格较贵，无法作为筛查方法在基层广泛开展。本研究中子宫输卵管超声造影与腹腔镜下通液术在诊断输卵管远端阻塞吻合率为93.3%，可用于评估输卵管的通畅情况，但本研究只纳入了输卵管造影显示输卵管阻塞患者，未纳入输卵管造影显示输卵管通畅患者，无法评估输卵管造影显示输卵管通畅患者的输卵管情况。

腹腔镜下输卵管复通术的复通率一般较高，但术后输卵管再阻塞率较高［7］，考虑为腹腔镜手术后再次发生盆腔粘连，引起输卵管的再阻塞，导致宫内妊娠率不高。腹部手术后粘连发生率为50%～97%［8］，盆腹腔手术史、盆腔炎是引起盆腔粘连的主要原因，其中盆腹腔手术史最为重要［9］。盆腔粘连降低输卵管远端闭锁患者复通术后的宫内妊娠率，增加术后异位妊娠的风险［10］。综上，输卵管复通术后增加宫内妊娠率、降低异位妊娠率的关键是减少盆腔粘连的发生。输卵管复通术时使用能量器械，增加炎性细胞和炎性因子的释放，且对周围组织有能量损伤作用，增加了手术创面，增加了盆腔粘连的发生机率，易发生输卵管的再阻塞。而术中使用冷刀，可降低盆腔粘连的发生，但同时增加了手术难度和出血风险。本研究盆腔粘连主要以Ⅰ度、II度粘连为主，复通后输卵管功能可，增加了两组术后宫内妊娠率，腹腔镜下输卵管复通手术时使用冷刀1年宫内妊娠率（47.8%），与乌云塔娜等［11］报道的继发不孕术后宫内妊娠率（51.8%）基本一致，1年后输卵管再阻塞率冷刀较使用能量器械降低，增加了宫内妊娠率，取得了较好的效果，可适用于临床工作中。本研究中3例因出血多、5例因冷刀操作困难改用能量器械后成功。因此，对输卵管远端腹腔镜复通术时可先使用冷刀进行操作，若出现出血量多＞100ml或操作困难时，可给予能量器械辅助手术。本研究盆腔粘连以Ⅰ度、II度粘连为主，未对两组间盆腔粘连程度比较，今后研究需评估不同程度盆腔粘连采用两种方法的差异。

腹腔镜输卵管远端复通手术时使用冷刀，术后宫内妊娠率明显优于使用能量器械，且输卵管再阻塞率低，无周围组织能量损伤，值得推广应用。

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［责任编辑：王丽娜］

10.3969／j.issn.1004－8189.2017.04.014

2016－09－29

2017－02－04

＊通讯作者：5252624＠qq.com