糖尿病足溃疡患者截肢相关因素分析

傅仕敏，程庆丰，邓书华，宋 颖，梅 玫，刘智平

(重庆医科大学附属第一医院内分泌内科 400016)

糖尿病足溃疡患者截肢相关因素分析

傅仕敏，程庆丰，邓书华，宋 颖，梅 玫，刘智平△

(重庆医科大学附属第一医院内分泌内科 400016)

目的 探讨住院糖尿病足溃疡(DFU)患者截肢的相关因素，为降低DFU截肢风险提供理论依据。方法 2013年10月至2015年12月收治于该院的307例DFU患者，按是否接受截肢手术分为截肢组(28例)和非截肢组(279例)，对两组患者的临床特征及实验室指标进行单因素分析，并采用多因素非条件Logistic回归分析探讨截肢的相关因素。结果 截肢组患者的住院时间、超敏C反应蛋白(hs-CRP)及纤维蛋白原(FIB)水平均明显高于非截肢组(P<0.05)，血红蛋白(Hb)、高密度脂蛋白(HDL)及血清清蛋白(ALB)水平明显低于非截肢组(P<0.05)。两组患者不同Wagner分级截肢情况分布比较差异也有统计学意义(P=0.000)。多因素非条件Logistic回归分析发现住院时间(OR=1.024;95%CI:1.009～1.039)，Wagner分级(OR=2.779;95%CI:1.753～4.404)是DFU患者截肢的独立危险因素，HDL是DFU截肢的保护性因素(OR=0.161；95%CI：0.036～0.729)。结论 DFU患者Wanger分级越高，住院时间越长，截肢风险越高，HDL是DFU截肢的保护性因素。

糖尿病足;溃疡；截肢术；危险因素

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是全球慢性病之一，目前全世界已有3.83亿糖尿病患者，预计到2035年糖尿病患者将达到5.92亿[1]。随着糖尿病患者人数的不断增加，其带来的严重后果也日益加剧，糖尿病将成为截肢的主要原因之一。目前每年有超过100万人因糖尿病足而截肢，而导致这一结果最直接的原因是糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer，DFU)的发生。流行病学调查发现，糖尿病患者中DFU的患病率为 4%～10%。所有非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占 40%～60%，且将近80%因糖尿病截肢的患者在截肢前发生过DFU[2]，而至少有1/4的DFU无法愈合，高达28%的DFU可能会导致某种形式的截肢[3]。DFU不但给患者及家庭造成严重影响，还对医疗和社会造成巨大的经济负担。因此，本研究旨在分析DFU患者截肢的相关因素，为降低DFU患者截肢率提供理论依据和指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年10月至2015年12月收治于本院的307例DFU患者为研究对象，均符合1999年WHO制订的糖尿病足诊断标准，并参照Wagner分级标准进行分级，排除Wagner 分级 0级患者。将所有患者按其住院期间是否接受截肢手术分为截肢组(28例)和非截肢组(279例)。

1.2 记录临床资料 采用统一的观察表记录DFU患者临床资料。(1)一般资料：包括年龄、性别、糖尿病病程、住院时间、Wagner分级、吸烟史；(2)既往史：高血压、冠心病、脑血管病；(3)糖尿病慢性并发症：糖尿病肾病(DN)、糖尿病周围神经病变(DNP)、糖尿病视网膜病变(DR)、下肢血管闭塞性病变(ASO)；(4)实验室检查指标：糖化血红蛋白(HbAlc)、血红蛋白(Hb)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血红蛋白、血清清蛋白(ALB)、血肌酐(Scr)、尿微量清蛋白(U-MA)、纤维蛋白原(FIB)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)。

表1 截肢组与非截肢组临床特征比较

2 结 果

2.1 临床资料比较 单因素分析示截肢组与非截肢组患者在年龄、性别、糖尿病病程、高血压、冠心病、脑血管病变、吸烟史及慢性并发症等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，但截肢组患者住院时间比非截肢组明显增加(P=0.000)，见表1、2。

表2 截肢组与非截肢组慢性并发症比较[n(%)]

2.2 Wagner分级比较 两组患者不同Wagner分级截肢情况分布比较，差异有统计学意义(χ2=26.564，P=0.000)，见表3。

表3 截肢组与非截肢组Wagner分级比较(n)

2.3 实验室指标比较 截肢组患者的Hb、HDL及ALB水平均明显低于非截肢组患者(P<0.05)，而hs-CRP和FIB等炎性指标水平均明显高于非截肢组(P<0.05)，见表4。

2.4 Logistic回归分析 以是否截肢为因变量，以单因素分析有统计学差异的指标为自变量进行多因素非条件Logistic回归分析，结果表明住院时间(OR=1.024;95%CI：1.009～1.039)和Wagner分级(OR=2.779;95%CI：1.753～4.404)是OFU截肢的独立危险因素，而HDL是DFU截肢的独立保护性因素(OR=0.161;95%CI：0.036～0.729)，见表5。

表4 截肢组与非截肢组实验室指标比较

表5 多因素非条件Logistic回归分析

3 讨 论

本研究分析发现住院时间、Wagner分级是DFU截肢的独立危险因素，表明足部溃疡越严重，住院时间越长，截肢风险就越高，这与之前的相关研究结论是一致的[4-5]。此外，本研究还发现HDL是DFU截肢的独立保护性因素，HDL水平越高，截肢风险越低。这与Ikura等[6]及张静等[7]的研究结论高度一致，Kazuki团队通过回顾性队列研究发现DFU患者体内HDL水平越低，其截肢风险就越高。然而，目前关于HDL降低DFU截肢风险的相关机制还不十分明确，这可能与HDL在抑制溃疡导致的急性感染和炎性反应方面有积极作用有关。研究表明，脂多糖(LPS)直接转换成HDL或者与脂多糖结合蛋白(LBP)或其他蛋白结合，转化成HDL-LPS复合体，再与清道夫受体(SR-BI)结合，从而抑制细胞因子释放及LPS诱导的细胞活化[8]。此外，还有研究报道HDL与免疫调节机制有关，能够减弱黏附分子的表达，激活内皮氮氧合成酶及抗氧化等[9]。然而，阎丽等[4]的研究却并未发现截肢组与非截肢组患者的HDL水平比较差异有统计学意义。目前国内外关于HDL与DFU截肢相关性研究的结论还存在争议[10-11]，且国内对HDL与DFU截肢相关性研究的重视程度也不够，目前还没有针对二者关系的高质量临床研究。尽管本研究是样本量最大的研究，其结论相比之前的研究更加稳定可靠，但考虑到病例对照研究本身的局限性，还需要更多高质量研究来证实二者之间的关系。

本研究单因素分析还发现，截肢患者的hs-CRP、FIB等炎性指标水平明显高于非截肢患者，提示足部溃疡感染越重，截肢风险越高，尽管本研究在回归分析中并未肯定这些炎性指标是DFU患者截肢的独立危险因素，但这至少提示应重视这些因素，且已有相关研究也报道了感染与DFU截肢的关系[4]。此外，本研究单因素分析还发现截肢组患者Hb和ALB水平明显低于非截肢组，表明营养状态也可能与截肢相关。闫丽等[4]、费扬帆等[12]通过单因素分析也发现营养状态越差，Hb和ALB水平越低，糖尿病足患者截肢风险就越高。但这些研究在Logistic回归分析中均未明确Hb、ALB与DFU患者截肢的相关性。因此，需要更多高质量的研究来证实其关系，为降低糖尿病患者截肢率提供理论依据和临床指导。

本研究还存在一些不足之处，首先，本研究类型为病例对照研究，可能存在较多偏倚，如难以避免选择性偏倚。其次，本研究未细分截肢类型，如大截肢和小截肢，使本研究难以更加深入分析DFU截肢相关因素。最后，本研究是在一个城市，一所医院内进行，研究结论可能无法代表所有中国糖尿病患者，还需要开展更高质量的临床研究如队列研究来探讨DFU截肢相关因素，以及细化截肢类型，分析不同类型截肢患者相关因素的差异。

[1]Aguiree F，Brown A，Cho NH,et al.IDF diabetes atlas:sixth edition[J].Int Diabetes Federat,2013.

[2]Mathers CD,Loncar D.Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030[J].PLoS Med,2006,3(11):2012-2030.

[3]Institute of Medicine.Committee on standards for developing trustworthy clinical practice guidelines.Clinical practice guidelines we can trust[M].Washington.The National Academies Press,2011.

[4]阎丽,马翠红,张建秀,等.糖尿病足感染患者截肢危险因素Logistic回归分析与干预措施研究[J].中华医院感染学杂志,2016,26(4):824-826.

[5]杨群英,薛耀明,曹瑛,等.糖尿病足溃疡的临床特点及危险因素分析[J].中国糖尿病杂志,2012,20(3):189-191.

[6]Ikura K,Hanai K,Shinjyo T,et al.HDL cholesterol as a predictor for the incidence of lower extremity amputation and wound-related death in patients with diabetic foot ulcers[J].Atherosclerosis,2015,239 (2):465-469.

[7]张静,何红,张晓义,等.糖尿病足患者发生截肢的危险因素[J].中国老年学杂志,2014,34(10):2829-2831.

[8]Vishnyakova TG,Bocharov AV,Baranova IN,et al.Binding and internalization of lipopolysaccharide by Cla-1,a human orthologue of rodent scavenger receptor B1[J].J Biol Chem,2003,278 (25):22771-22780.

[9]Murch O,Collin M,Hinds CJ,et al.Lipoproteins in inflammation and sepsis.I.Basic science[J].Intensive Care Med,2007,33 (1):13-24.

[10]钟玫,莫建明,颜晓东,等.影响糖尿病足截肢的相关因素分析[J].齐齐哈尔学报院学报,2013,34 (10):1405-1407.

[11]何利平,王椿,刘关键,等.糖尿病足危险因素分析[J].中华糖尿病杂志,2012,4 (3):155-158.

[12]费扬帆,王椿,陈大伟,等.住院糖尿病足患者截肢率与截肢危险因素分析[J].中华医学杂志,2012,92 (24):1686-1689.

Analysis of related factors of diabetes foot ulcer amputation*

FuShimin,ChengQingfeng,DengShuhua，SongYing，MeiMei，LiuZhiping△

(DepartmentofEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016，China)

Objective To explore related factors of amputation in patients with diabetes foot ulcer(DFU) and provide the evidence of reducing amputation rate.Methods A total of 307 inpatients with DFU in this hospital from October 2013 to December 2015 were collected and divided into amputation group(n=28) and non-amputation group(n=279).The clinical data and laboratory data were treated with single variable analysis and multivariate Logistic regression analysis.Results Single variable analysis showed that hospitalization time,hyper-sensitive C-reactive(hs-CRP) and fibrinogen(FIB) level were significantly increased in amputation group(P<0.05) when compared with non-amputation group,and the hemoglobin (Hb) level,high-density lipoprotein cholesterol(HDL) and serum albumin (ALB) level in amputation group were markedly lower than in non-amputation group(P<0.05).Amputation rate was significantly different among different Wagner grades (P=0.000).Multivariate Logistic regression analysis showed that hospitalization time,Wagner grade were independent risk factors of amputation in patients with DFU,ORvalues were 1.024(95%CI：1.009-1.039) and 2.779 (95%CI：1.753-4.404),respectively.While HDL was a protective factor of amputation in patient with DFU (OR=0.161；95%CI：0.036-0.729).Conclusion The higher the rank of Wanger in DFU patients are,the longer hospital stay and the higher amputation risk become.HDL is the protective factor of DFU amputation.

diabetic foot;ulcer;amputation;risk factors

国家临床重点专科建设项目[财社(2011)170号；重庆医科大学附属第一医院护理科研基金(HLJ2015-27)]。

傅仕敏(1991-)，在读硕士，主要从事临床护理，护理管理研究。

△通信作者，E-mail:nfmlzp@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.23.009

R589.1

A

1671-8348(2017)23-3198-03

2017-03-22

2017-04-20)

论著·临床研究