囊性肾癌的CT和MR的Bosniak分级特点及病理对照研究

钟建国 曹芳 陈军法 王振

囊性肾癌的CT和MR的Bosniak分级特点及病理对照研究

钟建国 曹芳 陈军法 王振

目的 探讨CT和MR检查在囊性肾癌Bosniak分级诊断中的应用价值，提高对囊性肾癌的影像学特点的认识。方法 回顾性分析2013年1月至2016年1月21例经手术病理证实的囊性肾癌（21个病灶）患者的临床资料，所有患者均在半年内同时进行CT和MRI检查，并按Bosniak分类法进行分级。男15例，女6例；年龄23～66岁，平均年龄45.9岁。结果 手术患者中CT分级为囊肿恶性Ⅱf级1例（4.8%）、Ⅲ级8例（38.1%）、Ⅳ级12例（57.1%）。MR分级为囊肿恶性Ⅱf级0例、Ⅲ级6例（28.6%）、Ⅳ级15例（71.4%）。4例囊性肾癌的CT和MR的分级不相符，其中，1例由Ⅱf级（CT分级）上升为Ⅲ级（MR分级），3例由Ⅲ级（CT分级）上升为Ⅳ级（MR分级）。结论 CT和MR对囊性肾癌的Bosniak分级诊断具有相似的临床应用价值，CT增强评估结合MR评估有助于提高囊性肾癌的诊断准确率及临床治疗方案的决策。

囊性肾癌 Bosniak 分级 体层摄影术 X线计算机 磁共振成像

肾脏囊性占位可分为单纯性囊肿和复杂性囊肿。1986年由Bosniak提出肾脏囊性肿块的分级系统［1］，目前已被临床泌尿外科及放射科医师所接受，用于肾脏囊性占位的诊断和临床治疗方案的决策［2-6］。近年来由于MR技术的日益成熟，使囊性肾脏占位的影像学评估越来越多样化。有文献报道MR与CT对于囊性肾脏占位的诊断分类是一致的，MR有助于提高囊性肾脏占位的诊断准确率［7-8］。本文通过回顾近年来本院经手术、病理证实的囊性肾癌21例，所有患者均接受CT和MR检查，结合Bosniak分级进行分类，并同时与病理结果进行对照分析，观察囊性肾癌Bosniak分级及病理分布特点。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年1月至2016年1月本院经手术病理检查证实为囊性肾癌患者21例（21个病灶），所有患者均在半年内同时进行CT和MRI检查，均接受手术治疗。男15例，女6例；年龄23～66岁，平均年龄45.9岁。病灶位于左侧13例，右侧8例。患者因体检发现7例，腰部酸胀不适9例，因血尿及排尿不适等就诊5例。

1.2 方法 （1）扫描方法：所有患者均在初次就诊时通过增强CT和增强磁共振进行病灶评估。CT扫描采用西门子40排或128排螺旋CT扫描仪。扫描范围从肾上方至髂前上棘水平。CT 平扫和增强扫描，嘱患者空腹，检查前口服纯净水800 ml 左右，在45min内多次口服。设置平扫参数，电压120～140KV，层厚及间隔5mm，螺距和矩阵分别为4/2、512 ×512，增强扫描对比剂优维显（370 mgI/ml）70～90 ml，对比剂注射速率3 ml/s。采用Ⅲ期扫描，分别为皮质期、髓质期和分泌期扫描，对应时间分别25～30s、60～70s、3～5min；MR扫描采用西门子1.5T或GE Discovery MR750 3.0T磁共振扫描仪，检查前4 h禁食，设置扫描参数，T1WI和T2WI的TR 分别为550 ms、4000ms、TE 分别为8 ms、110 ms，矩阵分别为353×160、450×192，增强采用静脉注射马根维显0.1 mmol/kg，对比剂注射速率2ml/s，采集动脉期、实质期、分泌期图像，对应时间为10s、60s、90s和180s。（2）影像分析：根据肾脏囊性占位的Bosniak分级标准［1，9-10］，由2位高年资放射科医师对收集的资料采用双盲法进行分析，记录囊肿大小、囊壁和分隔厚度及强化情况、钙化、实性成分大小、强化程度。应用Bosniak分级系统同时对囊性占位进行CT和MR的分级（2例分级有争议，经妥协后达成一致）。Bosniak分级标准：Ⅰ级单纯性囊肿，囊壁菲薄，光滑，无分隔，水样密度，无强化；Ⅱ级可伴有细线样分隔，囊壁或分隔可有少量钙化，无明显强化或细线样强化，直径＜3.0cm无强化高密度均质囊肿；Ⅱf级囊壁及分隔均匀，可有轻度强化，钙化增多，直径≥3.0cm的高密度囊肿；Ⅲ级囊壁不规则增厚，分隔增多，囊壁及分隔强化，钙化较多；Ⅳ级囊壁或分隔可见独立存在的强化软组织成分。

1.3 统计学分析 采用IBM SPSS19.0统计软件。对CT和MRI的评估结果进行一致性检验，计算kappa值。

图1 A CT增强肾实质期横断面示左肾囊性病变内可见少量分隔，分隔轻度不规则增厚，增强后可见强化，Bosniak分类为Ⅱf级；B、C MR增强横断面和冠状面示左肾囊性病变内分隔更多，增厚更不规则，Bosniak分类为 Ⅲ级。手术病理证实为左肾乳头状肾癌

2 结果

根据影像学评估囊性肾脏占位的Bosniak分级。CT对21个囊性肾癌的病灶分级为：Ⅱf级囊肿恶性1例（4.8%），Ⅲ级8例（38.1%），Ⅳ级12例（57.1%）。MR分级为囊肿恶性Ⅱf级0例，Ⅲ级6例（28.6 %），Ⅳ级15例（71.4 %）。4例肾脏囊性占位的CT和MR的分级不相符，其中，1例由Ⅱf级（CT分级）上升为Ⅲ级（MR分级）（见图1），3例Ⅲ级（CT分级）上升为Ⅳ级（MR分级）（见图2）。术后病理结果：恶性肿瘤共21例（透明细胞癌18例，乳头状癌2例，梭形细胞恶性肿瘤1例），Fuhrman分级均为Ⅰ～Ⅱ级。统计结果显示对CT和MRI的评估结果均具有较高的一致性（CT的kappa值为0.919，MRI的kappa 值0.956）。

图2 A CT增强肾实质期横断面示右肾囊性病变内无数分隔，分隔明显不规则增厚，增强后可见强化，Bosniak分类为 Ⅲ 级；B MR增强横断面右肾囊性病变内除不规则增厚的分隔外，可见强化的实性壁结节，Bosniak分类为Ⅳ级。手术病理证实为右肾透明细胞肾癌

3 讨论

Bosniak分级系统是由Bosniak于1986年根据肾脏囊性占位的CT影像学提出的［1］，用于肾囊性占位的鉴别诊断和指导临床治疗，Bosniak分级系统明确囊性占位的影像学描述及诊断标准，将影像诊断结果应用于临床，规范对囊性肾占位的治疗。然而，对于囊性肾癌的CT和MR的Bosniak分级分布情况和病理特点，在以往的文献中少有报道。

本组21例恶性病变中，透明细胞癌18例，乳头状癌2例，梭形细胞恶性肿瘤1例。在肾脏囊性恶性肿瘤中，透明细胞癌占绝大多数，而乳头状肾癌及梭形细胞恶性肿瘤所占比例甚少，本资料中未发现一例为嫌色细胞肾癌，表明在肾脏各类恶性肿瘤中，肾透明细胞癌更容易发生囊变和坏死。术后病理检查证实为恶性肿瘤的囊性占位其Fuhrman分级均为Ⅰ～Ⅱ级，表明囊性肾癌的恶性程度较低，与Thome报道的基本一致［11］。同时，随着分级的增高，恶性所占的比例也显著增加，符合 Bosniak分级系统的特点。本组CT12例、MR15例均可见实性壁结节或独立的软组织实性成分，增强后可见强化，Bosniak分级为Ⅳ级，病理结果均显示为恶性肿瘤，因此，可以认为实性壁结节或独立的软组织实性成分且强化是预测恶性病灶的显著因素，是影像诊断恶性囊性占位的重要依据。CT分级为Ⅲ级的恶性肿瘤8例，MR分级为Ⅲ级的恶性肿瘤5例，这是因本组中有3例在CT上分级为Ⅲ级的病例，因在MR上可见到实性壁结节的强化而上升为Ⅳ级。本组1例CT分类为Ⅱf级的囊性肾肿物病理检查结果为恶性，恶性病变约占4.8%。因此，在临床上也应特别注意对Ⅱf级囊性占位的随访，密切观察。与以往的一项研究认为Ⅱf级囊性肾占位95%为良性病变，而有较小的一部分为肾细胞癌［10］基本相符。

本资料中，有4例肾脏囊性肾癌的CT和MR的分级不相符，其中，1例由Ⅱf级（CT分级）上升为Ⅲ级（MR分级），CT上可见少量轻微增厚且较均匀的分隔，MR上可见分隔不规则，且粗细不均，增强后囊壁及分隔可见明显强化，术后病理为乳头状肾癌，Furhman I 级。3例CT分级为Ⅲ级的病灶，MR图像上均发现CT未发现的壁结节，且增强后可见强化，而将囊性病灶的Bosniak分级提升为Ⅳ级。该3例术后病理检查结果均为肾透明细胞癌，Furhman I 级。

综上所述，肾脏囊性占位Bosniak分级具有重要临床价值，尤其在≥Ⅱ级的复杂性囊肿中，MR具有优越的软组织分辨率，对囊壁和分隔的厚度、数目及实性成分的检出率明显高于CT，CT增强评估结合MR评估有助于提高囊性肾脏占位的诊断准确率，同时需结合患者的患癌高风险因素，进行综合判断，并慎重分级，以期提高诊断符合率。

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Objective To investigate the value of CT and magnetic resonance（MR）imaging in the evaluation of cystic renal cell carcinoma by using the Bosniak classification system and to increase the understanding of the CT and MR features of cystic renal cell carcinoma. Methods The present study retrospectively analyzed 21 cystic renal cell carcinoma in 21 patients（6 women，15 men；mean age，45.9 years；range，23-66 years），who had undergone both computed tomography（CT）and MR examinations within 6 months，and ultimately

surgical treatment. For each lesion，size of both cyst and solid component，appearing of calcification，number of septa，thickness of wall and septa，and presence of enhancement were analyzed. Each lesion was categorized（Bosniak classification）on CT and MR respectively. The MR findings were compared with CT and pathological results. Results On MR，there were 6 category III and 15 category IV lesions. On CT，there were 1 category IIF，8 category III and 12 category IV lesions. Findings on CT and MR images were different in 4（19%）lesions. Among them，1 category IIF lesions on CT were upgraded to category III on MR images，and the other 3 category III lesions on CT were classified as category IV on MR. In these lesions，MRI depicted increased wall/septa thickness（n=4）and enhanced mural nodule or soft-tissue components（n=3）compared with CT，resulted in a classification upgrade. Based on the pathological results，1 of category IIF（4.8%），8 of category III（38.1%） and 12 category IV（57.1%）lesions on CT images were malignant. On MR，6 of category III（28.6%）and 15 category IV（71.4%）lesions were malignant. Conclusion CT and MR imaging findings are similar in the majority of cystic renal cell carcinoma .It is necessary to combine MR features with CT findings in evaluation and management of these cases with renal cystic masses.

Cystic renal cell carcinoma Bosniak classification Tomography X-ray computed Magnetic resonance imaging

310014 浙江省人民医院