通过整合透析管理数据对血液透析相关性心房纤颤的精准护理

韦巧宁，高菊林，刘小敏

（西安交通大学第一附属医院血液净化科，陕西 西安 710061）

通过整合透析管理数据对血液透析相关性心房纤颤的精准护理

韦巧宁，高菊林，刘小敏

（西安交通大学第一附属医院血液净化科，陕西 西安 710061）

目的 通过整合透析管理数据寻找引起及诱发血液透析相关性心房纤颤众多因素，做出精准护理措施。方法 选取2014年12月～2016年12月并发血液透析相关性心房纤颤血液透析的患者241例作为研究对象，寻找心房纤颤发生及诱发因素。结果 发现女性、＞65岁、有吸烟史、透析时间超过5年，合并冠心病、心房纤颤发生易出现心室率＞120次/min，心房纤颤时已发生低血压等危险因素；心房纤颤易发生在血液透析＞2 h、低温透析、Kt/V＜1.2、血流量＞240 ml/min、超滤量＞干体重5%等透析设定参数；低钾血症、低蛋白血症，低镁血症，高磷血症、低血糖，贫血，低钙血症，以及碱血症等实验室结果容易引起或诱发心房纤颤。结论 根据以上特点，提出了护理策略：密切观察透析时心房纤颤危险因素、透析参数、电解质改变尤为重要，确保血透的顺利进行。

血液透析；心房纤颤；精准护理

维持行血液透析（MHD）患者心律失常发生率可高达50%以上[1]，其中心房纤颤发生率各家报告不一为10.9%～27%[2]。因此，MHD患者中发生心房纤颤必须及时发现、评估风险、并积极防治。本文对我院血液透析中心MHD时患者发生心房纤颤的情况进行了临床分析，现将透析中对心房纤颤发生情况的观察和精准护理对策总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.2 透析方法

常规无糖碳酸氢盐透析，血管通路均为动静脉内瘘，常规普通肝素或低分子肝素抗凝，使用高通透析器，每周透析2～3次，每次4～5 h，血流量200～350 ml/min，透析液流速500 ml/min。透析液其中钠离子浓度为137.8 mmol/L、钾离子浓度为2.0 mmol/L、钙离子浓度为1.5 mmol/L、镁离子0.5 mmol/L、碳酸根31.1 mmol/L。

1.3 研究方法

入选患者在每次透析过程中观察患者症状，每半小时监测血压及心脏听诊，对发现有心房纤颤者，即行十二导联心电图检查确诊，收集患者一般情况（性别、年龄、吸烟、合并冠心病、透析年限、房颤时心率、房颤时血压等），记录心房纤颤发生的时间、透析设定参数，并查血葡萄糖、电解质、血常规以及血气分析，次日晨起留取肝功，通过血液透析管理系统，收集数据，并分析整理。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理。进行两独立样本t检验，多变量Cox回归分析，计量资料进行使用秩和检验；计数资料比较用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果（见表1）

3 精准护理

精准护理是指在护理管理中应用精准管理模式，强调精准，从护理工作实际出发，对护理程序优化，制定统一的标准，充分发挥护理工作中的导向作用，以促进护理质量的提高，提升患者对护理工作的满意度[3]。医务人员应给予患者精准的护理对策，采取有效的护理干预，以达到预定的透析目的，通过制定个性化的透析方案，科学的饮食护理与心理护理等措施，可以有效减少血液透析相关性心房纤颤的发生。

3.1 建立危险因素提示，健全护理及抢救设施

2010年心房纤颤欧洲指南，提出危险分层[4]方面新的评分系统，评价出血风险、血栓栓塞以及抗凝药物使用，并未提出血液透析患者并发心房纤颤评估手段，因此，结合本研究的结果，对女性，大于65岁、有吸烟史、透析时间超过5年，伴有冠心病等危险因素血液透析上机前加以注意，以防止心房纤颤发生。当心房纤颤时心室率＞120次/分，易发生低血压，及时给予干预治疗。

原料：羊肉片750 g（宜选用内蒙古集宁市产的小尾巴绵羊，而且要阉割过的公羊，这种羊没有膻味），芝麻酱、绍酒、酱豆腐、腌韭菜花、酱油、辣椒油、卤虾油、米醋、香菜末（洗净消毒）、葱花适量。

3.2 针对心房纤颤透析时发作时间上精准护理

本研究还发现心房纤颤易出现在透析的第2 h以上，因此，开始透析的前2 h，易并发患者每20 min，监测生命体征。有胸闷、心慌等不适症状立即查心电图、吸氧，并及时报告医师进行处理。并立即查电解质、葡萄糖、血常规和心电图，下机前未复极者、心室率＞120次/min，发生血液动力学改变者，立即停止超滤、降低血流量，可采用药物复极，必要时回血下机。

3.3 针对不同透析参数对心房纤颤诱发的精准护理

杨森、宋波、Cai等[5.6]发现低温时脏器血流量减少，对心、肝、肾、脑等脏器功能产生影响。透析时机温不应低于35℃，透析并发心房纤颤时及时调整机温。血液净化标准操作规程2010版Kt/V＞1.2。对于Kt/V＜1.2时，将加强健康教育，告知透析不充分的危害，上机时每次透析均在线尿素监测，检查是否存在血管通路再循环，抗凝剂是否足量，透析器未凝血。透析器尿素清除率的决定因素之一是血流量，透析时为提高透析Kt/V增加透析机血流量，但我们发现患者出现心房纤颤时的血流量＞240 ml/min，这与提高Kt/V相矛盾。故在临床护理时，上机2小时内血流量增加＞240 ml/min，上机2 h后将血流量减至＜240 ml/min，下机前Kt/V不能达到1.2时，延长透析时间。心房纤颤未缓解者，加强血液滤过，或采取每日短时透析，减少心房纤颤的发生。血液透析超滤引起的血流动力学改变可促使透析患者心血管疾病的发生[7]。当透析脱水总量＞体重的5%，会引起有效循环容量不足而导致心肌缺血，出现心房纤颤。正确评估干体重，控制透析间期体重，应严格限盐限水，透析间期体质量增加控制在5%以内，血液透析时将超滤量控制在干体重5%以内，每小时超滤率不超过500 ml/h。

表1 危险因素、透析参数、实验室检查与心房纤颤发生变化（n，%）

3.4 实验室检查结果对心房纤颤诱发的精准护理

3.4.1 低血糖，贫血，低蛋白血症是的产生的冲动在心房内传播过程中发生多处微型折返；引起心房肌不规则乱颤[8]。随着血糖、血红蛋白以及白蛋白含量越低，心肌缺血缺氧越重，发生心房纤颤危险性越高。临床工作中对于低血糖者，可应用含糖透析液，加强透析日患者血糖监测，嘱患者携带糖果等食品，一旦出现低血糖症状立即服用。糖尿病肾病血液透析患者应尽量使用门冬胰岛素。营养不良患者更易发生低血糖反应，应加强患者的营养支持，为患者制订科学规范的饮食方案，增加优质蛋白含量、控制糖分摄入。对于贫血、MHD者，补充必要铁剂、营养素以及促红素。反复透析时出现心房纤颤者，必要时输白蛋白、脂肪乳、补充氨基酸及给予水溶性维生素和微量元素等。

3.4.2 章沽雯等报道血透过程中血浆K+、Ca2+、Mg+、H+等离子急剧的变化，极易发生心律失常[9]。慢性肾功能衰竭患者钙磷代谢障碍导致心肌内钙磷沉积，妨碍心肌电稳定性，并导致心电传导异常和心律失常。低钾血症护理时及时检测，做到早发现、早治疗。对于已经引发低钾血症患者或患者处于血钾的临界值时，依据缺钾轻重对透析液进行调整，纠正患者的低钾血症对于部分高血钾倾向或透析前低钾患者，采用降阶梯钾浓度透析，使血钾浓度下降速度减慢。临床上，常因低血镁使低血钾难以纠正，可调整透析液镁离子至1.0 mmol/L，必要时可应用镁极化液。对于易发心房纤颤患者，透析时调整B液量，个体化选用低醋酸、低碱基透析液可有效降低心房纤颤的发生。高磷血症是血液透析患者发生心律失常的重要危险因素[10]。对于高磷血症MHD者，强化健康教育，低磷饮食，更换血液透析方式，磷结合药物和根据不同血清甲状旁腺激素、血钙水平、血管硬化程度采用活性维生素D3或拟钙剂治疗为补充的联合治疗方案。低钙血症病情进展的情况，可酌情依照血钙，调整透析液中含量。定期进行钙化评估，及时纠正高磷、低钙血症以防心房纤颤发生。

总之，在血液透析过程中，心房纤颤发生，可能由多种因素引起或诱发。密切观察血液透析相关性心房纤颤危险因素、透析参数、电解质改变尤为重要，因此，做好患者透析准确分析，有助于延长患者生存时间，提高生活质量。

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本文编辑：刘欣悦

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ISSN.2096-2479.2017.35.146.02