科学管理 持久控制
——谈肥胖代谢手术术后临床管理

文/于浩泳 包玉倩（上海市第六人民医院内分泌代谢科） 编辑/清风

科学管理 持久控制
——谈肥胖代谢手术术后临床管理

文/于浩泳 包玉倩（上海市第六人民医院内分泌代谢科） 编辑/清风

肥胖除了可导致2型糖尿病外，还可引起睡眠呼吸暂停综合征、骨关节炎、脂肪肝、女性多囊卵巢综合征、不孕不育等合并症，传统治疗方案对严重肥胖患者往往效果不佳，成为临床医生最棘手的问题。现在，越来越多的临床证据表明代谢手术可明显改善此类患者的肥胖程度，并进一步改善其血糖、血脂等代谢指标及睡眠呼吸暂停、关节负荷过重等合并症情况。鉴于其卓越的临床疗效和安全性，世界各国已纷纷将其写入临床诊疗指南，纳入日常诊疗常规。2009年，美国糖尿病协会（ADA）正式在2型糖尿病治疗指南中将代谢手术列为肥胖伴2型糖尿病的治疗措施之一；2011年，中华医学会糖尿病学分会（CDS）和外科学会也就代谢手术治疗肥胖伴2型糖尿病达成共识，鼓励内外科合作共同管理接受代谢手术的2型糖尿病患者；2013年，美国内分泌医师学会、肥胖学会及代谢外科手术学会联合推出指南，推荐对于体重指数大于35的肥胖患者如合并2型糖尿病、高血压病、血脂紊乱、非酒精性脂肪肝、骨关节疾病、睡眠呼吸暂停综合征、胃食管反流性疾病等肥胖相关并发症则可积极考虑代谢手术治疗。

上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科、上海市糖尿病研究所、上海市糖尿病临床医学中心是国内著名、国际知名的糖尿病研究、诊治中心。早在2008年，中心就密切关注代谢手术的相关报道及进展，经过反复讨论和审慎思考，于2010年决定在临床开展此项技术并于2011年初成功完成第一例手术。由于代谢手术在国内开展时间尚短、临床积累少、术式选择多、临床牵涉面广，有些问题尚不明确或存在争议，如何确保手术能在安全、适度的范围内合理开展是中心重点思考的问题。为此，中心以内分泌代谢科为主，联合普外科、麻醉科、五官科、重症监护病房等兄弟科室，建立了多学科联合诊治平台和中心化诊治模式，各科均由一名副高以上职称医师领衔，制订了详细的临床路径，包括术前筛选、术前检查、综合评估、术后转诊、营养指导、术后随访计划、并发症处理预案等操作流程，各个环节均能做到内容详尽、分工明确、快速反应、无缝衔接。由于内分泌科承担了大部分的术前评估和术后随访工作，因此中心组织该科室各级医护人员学习代谢手术的理论知识和临床路径内容，熟练掌握其运作方式，做到了每位床位医生都能熟练处理接诊手术的患者。患者术后每隔3～6个月来院随访一次，接受代谢指标、营养状态的评估和饮食指导，其随访档案及随访计划均由内分泌科专人管理并录入配套数据库。中心还成立了手术患者俱乐部，将他们和对该手术感兴趣的患者组织起来，定期聚会，交流术后生活体验；邀请专家讲授术后营养管理的要点和技巧，纠正不恰当的饮食、生活习惯。

经过三年多的探索和磨合，该临床路径运作流畅，被证明是行之有效的管理模式，美国减重外科学会前主席布莱克斯通（Blackstone）教授曾于2013年到市六医院访问，她将这个模式总结为“Shanghai Model”（上海模式）。目前中心共完成手术病例近160例，临床疗效显著。患者平均体重减轻20千克，70%以上的2型糖尿病患者完全摆脱了原有的降糖治疗，近30%的患者虽未完全停药，但药物种类及剂量已明显减少，术后其体重、血糖、血脂、血压等代谢指标控制满意，原有的睡眠呼吸暂停、脂肪肝、关节酸痛、女性月经紊乱等症状在术后半年左右即得到显著改善，生活质量显著提高。曾有一位肥胖女性患者婚后长期不孕，曾多次进行人工辅助受孕仍未成功，手术后半年自然受孕，后顺利诞下一健康男婴。一名男性患者，长年受到肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暂停的困扰，长期处于慢性缺氧状态，表现为白天精神状态差、记忆力减退等，曾因开车时打瞌睡险些酿成交通事故，这个事情的发生促成他决心接受代谢手术，术后半年其打鼾、睡眠呼吸暂停明显减轻，精神状态也明显改善。还有一位严重肥胖的年青男性患者，由于体重过重，膝、踝关节磨损非常严重，已有行走困难，骨科医生评估其如不尽快减轻体重，将在五年内置换人工关节，但由于关节受损又无法进行体育锻炼，这更增加了减轻体重的难度，接受代谢手术后，其体重半年内减轻了40千克，关节痛等症状明显减轻，目前已能够从事一般的体育锻炼。

代谢指标的控制是一场持久战，手术台上的成功仅仅是一个开端，不能代表代谢手术的成功，术后的长期随访、生活方式督导和饮食营养管理将是确保手术成功重要保证。如何巩固治愈率、减少复发率将是中心今后关注的重点。对于患者来说，千万不要把代谢手术当成一劳永逸的手段，即使术后恢复了正常的体型、达到了正常的指标范围，也要坚持健康的饮食和运动习惯，保持体型，通过健康合理的生活方式来保证手术疗效的“长治久安”。可以相信，随着人们对糖尿病发病机理和代谢手术原理认识的不断加深和术后管理经验的不断积累，中心的临床路径将会不断更新完善、不断融入糖尿病治疗领域的新进展，最大限度地保证代谢指标的长期控制。