丙肝医疗费用现状及支付方式研究

万 彬 丁海霞 占伊扬

（南京医科大学第一附属医院 南京 210029）

丙肝医疗费用现状及支付方式研究

万 彬 丁海霞 占伊扬

（南京医科大学第一附属医院 南京 210029）

本文在分析丙肝流行病学和疾病负担的基础上，阐述目前国内较典型的按病种付费、按人头付费等丙肝医保支付政策。基于南京市医保患者门诊、住院费用分析结果，提出目前常见医保支付方式易导致医保基金支出、个人负担增加。通过研究，初步提出完善慢性丙肝医保支付方式的政策建议。

丙肝费用；医保支付；政策研究

中国卫生统计年鉴数据显示，2005-2014年我国丙肝发病率呈逐年上升趋势，2014年全国丙肝发病率达到14.97/10万；江苏省丙肝发病率低于全国，达3.44/10万（见图1）。根据2011年疾控中心（CDC）HCV筛查结果，我国1-59岁人群抗-HCV流行率0.43%，一般人群感染人数为590万，加上高危人群（HIV感染者、透析人群、吸毒人群等），丙肝感染人数大于1000万[1]。

丙肝及其慢性转归引发的肝硬化、肝癌等疾病长期治疗的直接、间接费用，给家庭和社会带来沉重的疾病负担。有研究数据显示，丙肝的治疗费用随着肝部症状的加重持续增加：慢性丙肝住院医疗费用中位成本达到8111元；肝硬化达到8399元；肝癌高达14425元[2]。而目前我国已基本实现全民医保（医保覆盖率超过97%），丙肝治疗费用给医保基金带来压力。因此，对丙肝医疗费用的研究是目前卫生经济学领域的重要问题之一。

1 丙肝临床治疗方法及费用

我国现阶段抗HCV治疗的主要方案是聚乙二醇化干扰素（长效干扰素）或者普通IFNα（普通干扰素），联合利巴韦林（PR）治疗，是现在欧洲肝病研究学会年会(EASL)已批准的慢性丙型病毒性肝炎治疗的标准方案（SOC）。

目前国内干扰素市场份额如图2所示。其中，长效干扰素占市场份额近80%，派罗欣（聚乙二醇干扰素α-2a）占到57.71%，单价1124元/支，自付30%；佩乐能（聚乙二醇干扰素α-2b）占到20.79%，单价1047元/支，自付30%。普通（短效）干扰素使用较少，其中凯因益生（重组人干扰素α2b）占6.57%，56.09元/支，自付20%；安福隆（重组人干扰素α2b）占3.54%，61.5元/支，自费。国内不少研究显示[3]，即使长效干扰素的单价远高于短效干扰素，但利用Markov模型从患者整个生命周期比较，使用长效干扰素治疗丙肝及其相关肝病总体花费显著低于短效干扰素。目前大多选择价格较高的长效干扰素治疗丙肝。

2 丙肝医保支付方式

医保支付方式直接影响供方医疗行为和需方就诊行为，关系医保基金运行安全。对于慢性丙肝的治疗，各地医保有不同的支付政策，典型的主要有以下几种。

2.1 广州市、江苏常州市“门特”政策

2008年，广州市将聚乙二醇干扰素注射液等治疗丙肝的基本医疗费用纳入基本医疗保险门诊特定项目范围，医保基金根据门特大病支付比例支付，每月医保最高支付限额3500元；常州市市本级职工医保政策也将慢性丙肝作为门特管理，在门诊进行干扰素α（含普通和长效）、利巴韦林治疗的费用，每月在3200元以内的部分按90%的比例支付，药费补助周期最长为12个月。

2.2 天津“按人头付费”、日间病房管理政策

针对丙肝患者医疗负担较重的现象（48周疗程治疗费用10-12万元），天津市2014年进行丙肝治疗费用支付方式改革，按人头付费、日间病房管理相结合的支付方式。治疗费用标准由统筹基金和个人按比例分担（如城镇职工医保个人支付比例16%），不设起付标准。人头付费标准为：24周疗程的发生金额每人38000元，48周疗程费用每人76000元。

图1 2005-2014年全国及江苏丙肝发病率

图2 国内主要干扰素产品的市场份额

2.3 南京市：门慢“五定”政策

南京市将慢性丙肝门诊费用作为门诊慢性病待遇管理。截至2016年，南京市医保慢性丙肝门慢登记共计2062人。对于丙肝门诊治疗采用“五定政策”，即，定疾病：慢性丙肝；定药品：干扰素α（含普通和长效）；定比例：报销70%；定门诊限额：3200元/月；定医院：南京市第二医院（传染病医院）、中国人民解放军八一医院。

3 南京市城镇职工医保慢性丙肝患者经济负担现状

以病情稳定的慢性丙肝患者为研究对象，分别抽取2016年南京市某专科医院城镇职工医保门诊慢性丙肝患者650人次、某三甲综合性医院城镇职工医保住院慢性丙肝患者140人次。基于数据，研究在现行医保支付方式下，慢性丙肝门诊、住院医疗负担现状。

3.1 门诊治疗费用

对研究抽取的门诊慢性丙肝患者直接医疗费用分析，总体看，门诊治疗主要涉及药品、检验、检查，占比分别为49%、36%、5%，治疗以西药为主。进一步将患者分为三类：门诊仅常规检查（第1组）；使用非长效干扰素药物（第2组）；使用长效干扰素药物（第3组）。详细医疗费用见表1。

数据显示，丙肝患者在门诊常规检查化验次均费用607.6元；部分患者中药治疗，不涉及使用干扰素，次均费用1073.08元；一旦使用干扰素治疗，次均费用达5231.55元，其中药品次均费用3989.01元，次均检验费用820.63元，次均检查费用55.81元。

3.2 住院治疗费用

对研究抽取的住院慢性丙肝患者直接医疗费用分析，总体看，次均住院费用达到5952.87元，其中，药品费用占84.04%，次均药品费用5002.93元。数据显示，病情稳定的丙肝患者，即使以住院方式治疗，仍以干扰素治疗为主。从总费用看，明显高于门诊同种干扰素治疗费用。

进一步将住院患者分为职工、居民医保，分析个人负担情况，数据显示，住院治疗慢性丙肝，职工医保报销比例64%，个人支付36%，个人负担2143元；居民医保报销比例61%，个人支付39%，个人负担2321元。整体来说，虽然职工、居民医保缴费水平差异较大，但就丙肝这一病种治疗待遇看，报销水平相差不大。但相比于上述测算的个人门诊负担，住院个人负担明显增加。

4 现行支付方式下存在问题

从医疗角度上对于使用干扰素治疗的慢性丙肝患者，以门诊或住院方式治疗没有明确的界限。部分患者治疗已经规范，在门诊治疗较便捷；而部分患者使用干扰素易出现安全隐患，收治入院更能保障医疗安全。而由于医保门诊限额和定点医院限制，不少患者倾向于住院治疗。

调查数据显示，病情相似的患者，住院方式治疗费用明显高于门诊治疗，主要由于住院患者每次住院增加常规检查、护理费、诊查费、床位费等，而从医保政策角度，这些费用大部分需要医保基金支付，甚至还存在住院期间做其他检查等道德风险。因此，在现行支付方式下，以传统住院方式收治药物治疗为主的慢性丙肝患者，无疑带来医保基金浪费和风险，同时也会增加个人负担。

表1 门诊慢性丙肝患者直接医疗费用（单位：元）

5 进一步完善丙肝支付方式的思考

从政策待遇看，南京医保丙肝患者除了普通门诊慢性病待遇外，对干扰素有专门待遇：门诊使用干扰素（含短效、长效）按70%比例报销，医保每月最高支付限额3200元，理论上基本能够保障慢性丙肝干扰素门诊治疗待遇。以本文数据为例，使用干扰素门诊患者次均费用5231.55元，以市场占有率最高的派罗欣（市场占有率57.71%，单价1124元/支）为例，每月干扰素使用共计4496元，个人自付1348.8元，仍有700元以上的检查、检验等其他费用，可以部分享受丙肝门诊慢性病待遇。测算次均个人负担至少1700元。

从政策定点医疗机构管理角度看，丙肝门诊干扰素治疗全市定点两家医疗机构。经调查，不少慢性丙肝患者更愿意选择级别更高、实力更强的本地综合性医疗机构专家治疗，而这部分患者要想享受干扰素待遇只能选择住院方式。必然导致上述住院期间的不必要收费、医疗等，存在道德风险。从文中结果看，以住院方式治疗的普通丙肝患者均次住院费用5952.87元，显著高于门诊治疗患者费用。

丙肝干扰素治疗是目前比较规范的治疗方式，一般情况下，费用可控制。从天津实施“按人头付费、日间病房和定点医院”相结合的效果看，个人负担费用、比例均得到下降，而医保统筹支付明显减少[4]。慢性丙肝患者门诊按人头付费基于规范临床路径的基础上测算，个人和医保支付费用更加可控，可以避免传统住院方式带来的不必要的诊疗、床位和检查费用；而采用日间病房治疗，可以弥补因门诊干扰素治疗存在的不安全性，在医护人员专业管理下，更加有序安全。同时，定点医院不局限专科医院，选择范围可扩大，纳入有能力的综合性医疗机构，更好地保障患者权益。

根据丙肝试点效果，可借鉴探索，将其他如乳腺癌化疗等治疗周期长、发病率高、治疗方式规范、给药途径不便捷（如静脉用药、注射等）的疾病采用此类支付方式，在降低患者负担的同时，降低医保基金支付风险，实现医、患、保三方共赢。

[1]胡海洋,江苏省2005-2012年丙型肝炎流行特征分析[J].中华疾病控制杂志,2015,19(4):393-395.

[2]Duan Z P, Zhou H Y, Duan C, et al.Survey of Treatment Costs to Hepatitis C in China，2012,50-54.

[3]陈海等.基于Markov模型建立慢性丙肝治疗的药物经济学模型[J].中国卫生统计,2016,33(3):370.373.

[4]倪霜,王利红.天津市慢性丙型肝炎患者治疗费用[J].天津社会保险.2014(49):30-31.

（责任编辑：张 琳）

Hepatitis C Status of Health Care Costs and Payment Method Research

Wan Bin, Ding Haixia, Zhan Yiyang(The First Af fi liated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, 210029)

Based on the analysis of the epidemiology and disease burden of hepatitis c, this paper expounds the typical payment policies of hepatitis c in China.Based on the analysis of the outpatient service and hospitalization cost in the patients with hepatitis c in Nanjing city, the author puts forward the existing problems and the further improvement of the policy suggestions on the way of payment for chronic hepatitis c.

Hepatitis C charges, medical insurance payment, policy research

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-59-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.013

2017-9-19

万彬,南京医科大学第一附属医院公费医保办公室副主任，主要研究方向：医疗保障制度。

占伊扬，南京医科大学第一附属医院副院长，党委委员，教授、主任医师、博士生导师，专业方向 ：医院医保管理、老年心血管内科，E-mail：yiyangzhan@sina.com。